改良胰液空肠引流式胰、肾同期联合移植手术配合

【摘要】 总结34例胰、肾同期联合移植（SPK）手术护理。通过对34例患者（合并尿毒症34例、1型糖尿病29例、2型糖尿病5例）施行改良的胰液空肠引流（ED）护理配合，总结了一套护理常规。笔者认为充分的术前准备、默契的术中配合、最佳的术后护理是手术成功的关键，术中台上、台下严格的无菌技术操作，消毒隔离制度的管理是手术成功的保证。 【关键词】 胰腺移植；肾移植；手术 胰、肾同期联合移植（simultaneous pancreas-kidney transplantation,SPK）是治疗胰岛素依赖型糖尿病并发尿毒症的有效方法。现临床常用的术式有胰液膀胱引流（bladder drainage,BD）术式、胰液肠内引流（enteric drainage,ED）术式。前述术式易并发代谢性酸中毒和低钠血症，并伴有镜下血尿。后述术式技术复杂、手术失败率高，术后易发生肠漏、胰漏、严重的腹腔感染。我院器官移植研究所于2000年5月～2006年4月共施行改良的ED术式行SPK 34例。对传统的ED术式（即移植物所附带的十二指肠与受者的空肠Roux-en-Y短襻行侧侧吻合）进行了改进，即移植物所附带的十二指肠与受者的空肠仅行侧侧吻合，不做Roux-en-Y吻合。该术式简化了手术操作，缩短了手术时间，减少了腹腔污染机会，符合正常消化生理。笔者在手术配合中积累了一定的经验，现介绍如下。 1 临床资料 本组34例SPK，男21例，女13例，年龄（45±8）岁。1型糖尿病29例，其中1例曾接受肾移植，因慢性移植物肾病切除移植肾。2型糖尿病5例。34例糖尿病病史（12.6±6.5）年，34例应用胰岛素，用量为（24.4±10.0）u/d。移植术前血液透析治疗（6.8±6.3）个月，均合并有高血压。除3例外，均有不同程度的视网膜增殖期病变，2例双眼失明，1例单眼失明。 2 术前准备 2.1 术前访视 了解患者的病情，向患者简单介绍手术方法，并做好心理护理，消除恐惧心理，使其更好地配合手术。 2.2 器械、敷料及物品准备 分3组准备：供体器官切取器械包（中弯血管钳8把、长弯血管钳6把、弯组织剪2把、4号刀柄2把）。供体器官的切取是在院外完成，要求做到所需用物精简、齐全、实用，并做好敷料的准备及消毒灭菌工作。移植物修整的器械包：修肾器械包（方盘1个，内备小碗2个、肾袋2个、弯蚊式血管钳6把、显微持针器2把、锤子及骨刀各1把），修胰器械包（大盆子1个，内有蚊式血管钳6把、弯血管钳18把、细长弯血管钳2把、直肠钳2把、显微持针器2把、显微镊子2把、动脉夹2个、平针头1个、锤子及骨刀各1把）。移植物植入器械包：常规腹部手术器械1套，另加小号胸撑1个、直角钳2把、沙式钳2把、心耳钳2把、显微持针器2把、显微细长镊2把、显微组织剪2把（直、弯各1把）、血管夹4个，双圆针血管线5-0、6-0（SURGIPRO）数根及5-0圆针（VICRYL），3-0胃肠吻合线及一般手术用物。按手术通知单时间，将消毒、灭菌的用物送至手术间，并做好手术间清洁与消毒工作。 3 手术配合 3.1 供体器官的切取与修整 （1）器官切取：供体器官切取采用我院手术室已报道的原位灌注整块切取供体多器官手术配合常规方法［1］，将整块切取全胰、十二指肠、脾及双侧肾脏，用4℃的UW液（17例）或HTK液（17例）灌洗、保存。（2）器官修整：首先将胰、肾分割开（供肾由另一组医生按常规修整，修整好后先行肾移植），做肾移植同时修整胰腺，这样有利于缩短总手术时间。将供胰浸泡在低温（＜6℃）UW保存液大盆中，沿着腹主动脉后剖开，沿腹腔动脉和肠系膜上动脉开口周围建成椭圆形的Carrel片。1号线结扎胃左动脉、肝动脉和肠系膜上动脉及分支，结扎胆总管。细小血管用0号线结扎。保留胰头处十二指肠约8～10cm，给术者活力碘消毒，小圆针1号丝线缝合关闭十二指肠近、远端，最后紧靠胰尾切除脾脏。胰腺修整时间长短、技术与方法，将直接影响移植后效果，我院修胰时间一般为3～4h。修整器官同时，为减少细胞代谢，巡回护士随时添加无菌冰块，保持器官低温状态。 3.2 受体手术配合 3.2.1 肾移植配合 洗手护士提前15min洗手，迅速整理器械台，配合医生行左侧下腹部斜行切口。逐层切开皮肤、皮下，钝性分开肌肉层，于腹膜外分离髂部血管。然后递给术者湿棉垫2块、小号胸撑，轻轻撑开腹壁。此时洗手护士准备好直角钳、剪刀、尖刀等器械，根据手术步骤，迅速传递相应器械，充分游离髂内动脉、髂外静脉，以供血管吻合。血管重建：给术者沙氏钳，钳夹部分髂外静脉，尖刀纵行切开血管壁，同时递给助手内装有肝素生理盐水的注射器平针头（每200ml盐水加肝素12500u）冲洗血管腔，以防吻合口血栓形成。将供肾取出放入左侧髂窝内（肾袋夹层放入碎冰屑），递给术者6-0（SURGIPRO）血管缝线，供肾静脉与受体髂外静脉进行端侧连续外翻吻合。在吻合最后一针之前，再次给术者肝素盐水冲洗血管壁，防止开放时吻合口凝血。洗手护士递无损伤血管阻断钳、心耳钳阻断髂内动脉，切断髂内动脉，远端递4号丝线双重结扎。近端用肝素盐水冲洗后，即给术者5-0（SURGIPRO）血管线，行供肾动脉与受体髂内动脉端端连续外翻吻合。吻合毕，开放动、静脉血流。此时，洗手护士备好血管线、热盐水纱布，以供止血或补漏，检查移植肾供血良好。肾尿重建：递尖刀或电刀给术者，在膀胱顶部切一小口，供肾输尿管置“J”管做支架。递5-0（VICRYL）线行输尿管黏膜与膀胱黏膜吻合，并以小圆针1号丝线行输尿管常规隧道包埋。仔细止血后，在吻合口周围置引流管2根，清点纱布、器械、缝针无误后，常规关腹。 3.2.2 胰腺移植配合 经右下腹腹直肌旁切口进腹腔，给术者直角钳、剪刀显露右侧髂外动、静脉，术式采用我院器官移植研究所已报道改良的胰液空肠引流ED术式胰、肾同期联合移植手术方式［2］将供胰植入右下腹腔内，胰头朝向上方，给术者5-0血管线行带腹腔动脉和肠系脉上动脉开口的Carrel袖片与髂外动脉端侧吻合，移植物门静脉与髂外静脉端侧吻合，开放血流后，十二指肠内充满胰液。给术者尖刀切开十二指肠约3cm,给3-0的胃肠吻合线，与受者空肠做侧侧吻合。不做Roux-en-Y型吻合（图1），空肠吻合口处放置引流管，经腹壁引出。移植胰的上、下、左、右分别放置引流管，清点纱布器械、缝针无误，常规关腹。图1 改良的空肠引流式胰、肾联合移植术，不做Roux-en-Y型吻合示意图 4 巡回护士的配合 移植物修整和植入手术安排在相邻的两个无菌手术间进行手术。患者入手术室后，在上肢建立通畅的静脉通道（避开动、静脉内瘘侧），协助麻醉医生静脉用药，全麻诱导、气管插管。行桡动脉穿刺，颈静脉穿刺置管测CVP、留置导尿管。将电刀的负极板妥善固定于患者下肢，安置体位时注意保持各种管道的通畅。 为保证手术顺利进行，巡回工作要加强计划性，有条不紊配合手术开始，主动供给台上用物。术中动态观察生命体征的变化，根据医嘱使用善宁、胰岛素、抗生素、低分子右旋糖酐、白蛋白等。移植的器官开放血流前，及时使用噻尼哌和甲基强的松龙，以防止急性排斥反应发生。 感染是该手术严重并发症之一，巡回护士注意监督参入手术组人员的各项无菌技术操作，从消毒皮肤到正确铺巾、从限制参观人员到防止人员来回活动，都必须严格把关，有效防止交叉感染。 5 小结 器官移植手术与一般手术不同在于供体来源困难，而手术患者又都是受慢性疾病长期折磨的人，他们迫切希望获得较高质量的生存及延长生命，有的为此付出很大代价。对这类手术应该积极支持，主动配合。由于这类手术受各种条件限制，工作常常带有某种突击性，手术室必须建立一个专门负责器官移植的班子，有一套配合工作常规，专人负责保管特殊器械及用物，参加移植手术人员有一定工作经验，要有较强的组织纪律性，随叫随到。为获良好移植后效果，手术室的护士必须与手术医生取得联系，详细了解手术过程，做到充分的术前准备、默契的术中配合、最佳的术后护理，手术台上严格的无菌技术操作、手术台下消毒隔离制度管理，方能保证手术成功。