心房颤动的病态窦房结综合征的起搏与消融治疗

　　病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）简称病窦综合征，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。病窦综合征常同时合并房性快速心律失常，其中最常见的就是房颤。早在上个世纪六、七十年代FerrerMI和KaplanBM等[1,2]在描述“病窦综合征”时，就命名了两个亚型，一种是“慢快综合征(bradycardia-tachycardiasyndrome)”，另一种为“快慢综合征(tachycardia-bradycardiasyndrome)”。而国内大部分教科书和心电图学在病态窦房结综合征的章节中只描述了“慢快综合征”这一亚型。其实这两种亚型在临床特征及治疗策略上都有着显著的不同，因此区分两者就有着十分重要的意义。

　　1　房颤合并慢快综合征

　　慢-快综合征的临床特征：(1)常规心电图或者动态心电图上常常有病态窦房结综合征的各种心电图表现；(2)反复出现各种快速房性异位心律，其中以心房颤动和心房扑动最为常见；(3)快速心律失常终止时，因窦房结功能病变，常常不能及时正常恢复，造成严重的缓慢性心律失常；(4)在异位快速性与缓慢性心律转换交替过程中可能有较长的RR间期出现，严重时还可能诱发急性脑缺血，发生心源性晕厥。慢-快综合征发生的电生理基础是由于窦房结功能减退，而窦房结以外的心房组织甚至心室等组织由于疾病引起电生理特性改变，兴奋性相对增高。因此，对于这类患者，常常选择安置永久起搏器之后再使用抗心律失常药物。

　　起搏器除了可以治疗缓慢性心律失常，还可以通过改善起搏模式、不同部位起搏及特殊程序起搏等方式达到预防及治疗房颤的目的。

　　1.1　改善起搏模式预防房颤

　　研究显示右心房按需起搏的患者比心室起搏者房性快速性心律失常（AT）发生率低，且AAI起搏对降低死亡率，减少房颤，血栓栓塞并发症和心衰均有益处[3]。DanishII研究[4]，比较AAIR与DDDR起搏模式的疗效。177例窦房结功能障碍患者入选，结果发现DDDR起搏增加左房内径（LA），如果AV间期过短的DDDR起搏同时会导致左室内径变化分数（LVFS）的降低，AAIR起搏左房和左室内径及LVFS无变化，AAIR起搏房颤发生显著降低。MOST试验[5]比较了 2010例症状性窦房结功能障碍患者VVI与DDD起搏模式的疗效，结果显示在病态窦房结综合征，DDD起搏可降低房颤发生率，轻度改善生活质量，但 DDD起搏不降低死亡率，脑卒中和心衰发生率。而MOSTSub-study[6]研究结论为在具有正常QRS波宽度的病窦患者中，由于心室起搏破坏房室同步而增加了心衰住院和房颤的风险。CTOPP试验[7]中，1474例患者随即分入单纯心室起搏组，而1094例分入生理性起搏组（AAIR或DDDR）。结果显示生理性起搏组AT负荷显著降低。

[1]'>下页