治疗氟骨性颈椎管狭窄症

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地方性氟骨症是由于摄入过多的氟化物而引起的骨关节损害性疾病。容易侵犯脊柱,通常以脊椎的骨质硬化、骨质疏松及混合性侵蚀为特征,以骨质硬化最常见,表现为颈椎广泛的关节增生和韧带肥厚骨化,造成继发性椎管狭窄。发病年龄早,致残率高。贵州省是氟骨症高发区,尤以金沙、织金、水城等燃煤污染的部分乡镇为重。

1.氟骨性颈椎管狭窄症的病变特点

氟骨性颈椎管狭窄症表现为骨质密度增高,椎板及小关节突增生、肥厚,韧带肥厚、骨化,骨质坚硬发白,脆性增大,椎板融合均呈驼峰样改变,突向椎管,增厚一般在10mm以上。黄韧带、后纵韧带有不同程度的增生和钙化,完全失去柔韧性;硬脊膜囊与椎管壁粘连紧密。

2手术时机、手术入路及减压节段的选择

本症因后纵韧带钙化,脊髓长期受压,引起脊髓及神经根变性,导致不可逆损伤,压迫时间越长,越不易恢复,故诊断明确后应尽早手术解除对脊髓的压迫。Tomita等认为对于后纵韧带钙化所致的脊髓受压,后路减压是较好的手术方法。Iwaski报道64例OPLL行颈椎管扩大成形术获得了满意效果。但后路减压节段不够,除影像学上可见受压节段残留外,由于脊髓向后方退移的幅度有限,同时在减压节段上、下端还可形成新的甚至更严重的卡压,其临床疗效必然不佳甚至症状加重。Sodeyama等[4]报道,经后路C3-C7的多节段减压可使脊髓向后退移超过3mm的空间,从而有效地间接解除脊髓前方的压迫,使神经功能获得较好的恢复。Juan、Atsushi等经长期临床实践与研究表明,对颈椎病伴椎管狭窄病例通过后路进行多节段(5个或以上)减压可使其脊髓后方的空间扩大,根据“弓弦原理”得以向后移行,通过一次手术可有效地解除脊髓前、后方所受的压迫,并最终在随访中取得确切的疗效。本组病例颈椎管狭窄病变均在3个节段以上,采用经后路C3-C7的多节段减压术后疗效好,无复发及再手术。

3有关手术的几点体会和注意事项

氟骨症所致颈椎管狭窄由于狭窄程度严重,骨化组织硬而厚,硬膜外腔往往有紧密粘连或完全闭塞,手术困难,易伤及脊髓。因此我们对本组病例采取了如下措施:(1)使用磨钻配合使用咬骨钳轻柔操作进行椎板开槽,可提高速度减少单纯使用椎板咬骨钳对脊髓的刺激次数。(2)先从狭窄两侧正常的椎板间隙进入,不强行从病变最严重的狭窄部进入。(3)因硬膜与黄韧带间粘连较重,开门时为防止撕破脊膜,形成脑脊液漏,先用磨钻将椎板磨薄,用薄唇椎板咬骨钳咬除,寻找突破口进入椎管,仔细分离硬膜与黄韧带间的粘连,用神经剥离子边剥离,边引导,边挑起黄韧带,小尖刀切断,待完全切开黄韧带并适当潜行剥离后再开门,揭盖范围一次1～2节椎板,便于直视下分离切割粘连带,避免撕拉硬膜,以免造成新的损伤。(4)为防止再关门现象门轴侧之骨槽做成“V”形,椎板掀开的角度保持在45°～60°,减压宽度达到椎间关节内缘;掀开椎板经同序棘突孔缝合悬吊于同序侧块关节囊上,丝线打结系紧,使椎管能达到有效的扩大程度。本组病例出院前均摄片,开门情况良好,无一例需重新开门。(5)对C2椎管狭窄者,为了防止枕颈部多个肌肉因无附着点而失去作用,术后致颈椎后凸畸形,我们在术中保留C2棘突,磨除C2椎板下1/3;磨除椎板前1/2时钻头与脊髓平面成50°角;用小号钻头磨薄椎板前方皮质;用窄薄刃椎板咬骨钳咬除残留椎板前方皮质使成圆穹状而扩大C2椎管并保留上述肌肉。

4主要并发症的防治

(1)脑脊液漏。对硬膜已发生小破口难以缝合或修补者给予明胶海绵、肉蒂敷盖,大的破口尽量缝合或修补,常规严密缝合切口各层,局部加压包扎,术后取侧俯卧位,随时观察引流量和颜色,引流量大、颜色淡,怀疑有脑脊液漏时及时拔除引流管,伤口用盐袋压迫。本组有2例术后引流出脑脊液,提示脑脊液漏,经以上方法处理后切口均顺利愈合。

(2)硬膜外血肿。氟骨症患者术中出血多,为防止因术中止血不彻底伤口内渗血或引流管不通畅形成硬膜外血肿,术前充分备血(800～1200ml),术中严密止血,术后常规放置负压引流管48h,防止术后血肿形成压迫脊髓。本组无一例发生。

(3)C5神经损伤。针对部分患者手术减压后脊髓受压症状减轻,而神经根受压症状却有所加重,特别是C5神经根麻痹,引起上肢三角肌的功能障碍而影响上肢功能。因此在手术时注意保持开门后椎板掀开的角度、门轴选择的位置、门轴侧骨槽形态,在扩大椎管矢状径后不要试图从后方切除前方致压物。对已发生病例采用脱水、激素(常规应用地塞米松20mg,静点,共2周,逐渐减量后停)及神经营养药物治疗;对疼痛顽固且剧烈者,行颈部交感神经阻滞。

(4)术后用改制颈围领将颈椎固定在中立或略伸位,去枕平卧,保持颈椎正常曲度,预防颈椎曲度改变。

(5)手术各个环节严格无菌操作,消除患者存在潜在性感染灶、提高抵抗力,预防感染发生。