免疫损害宿主肺炎的治疗

近一二十年来随着肿瘤发病率升高与治疗进步、自身免疫性和其他免疫相关性疾病诊断和治疗水平提高、器官移植突破和发展，特别是HIV/AIDS流行，免疫损害宿主(immunocompromised host.ICH)不断增加和积累，成为一个全球性的巨大挑战。感染是影响ICH病程和预后的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。ICH肺部感染的诊断和治疗尚存在众多难题，需要深入研究。但另一方面倘能推广和充分运用已有研究成果和技术，则仍有可能使临床上多数病人明确诊断和得到有效治疗，改善预后。

(一)临床处理步骤因ICH并发感染病情多较危重，在参考临床和病原流行病学资料作出病原学诊断估计的基础上，以及留取各种检验标本特别是病原学标本的前提下，立即开始经验性抗菌治疗。48～72h不见起效则需进行特殊诊断检查，以纤支镜最有用;若病灶为局限性且近胸膜，经皮穿刺亦可采用;少数情况下剖胸活检亦属必要，特别是弥漫性病变。若仍不能确定准确的病原诊断，则在经过更为积极的抗菌治疗和全面审慎的重新评价后，可改试抗特殊病原体(卡氏肺孢子虫、真菌、结核等)治疗。经验性治疗一般宜针对单一病原，以免混淆诊断。

(二)抗微生物治疗确立病原学诊断者当选用针对性强、敏感的抗微生物药物。困难问题是经验性用药的选择。因为G-杆菌感染最常见，是采用第三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素抑或双β-内酰胺类作为首选经验性治疗尚无一致意见。在药效学上前二者有协同作用，后二者仅有相加作用。但患者基础疾病、肾功能减退限制了氨基糖甙类的应用。新问世的氟喹诺酮类、单酰胺类、亚胺硫霉素等增加了临床选择的余地。但随之而来的一个有争议的问题是：在此类患者一开始就应用高、新广谱抗菌药物还是有所保留、是单独应用还是联合应用于此，恐难一概而论。需要参考病情严重和紧迫程度、本地区(医院)耐药率分布、治疗史、病情前景和耗费-效益估计等，综合全面评价，慎作定夺。关于特殊病原体的治疗这里不再赘述，只是强调一点：利福平是经典抗结核药物，在抗结核化疗中不要贸然以其衍生物取代，已有资料表明利福定治疗其远期复发率高，将有淘汰趋势。其次在未有明确病原诊断和应用指征之前，决不要将利福平作为抗生素应用于经验性治疗。

(三)支持治疗心理、营养和各器官功能支持与维护十分重要。呼吸衰弱患者应不失时机地建立人工气道和机械通气支持。经人工气道采集下呼吸道标本为确定可靠病原学诊断提供了便利途径，应充分利用。

(四)重建免疫机制应根据免疫损害类型采取相应补充或替代治疗。唯细胞免疫损害尚乏良策，药物所致者当停用药物。近有报告在AIDS并发重症PCP加用激素可降低病死率，推测与其抑制介质释放、阻断“炎症瀑布”及其损伤有关。在其他原因ICH和别种病原体肺炎激素是否有同样作用尚无研究。