患子宫肌瘤 手术OR怀孕？

　　子宫肌瘤是好发于育龄妇女的良性肿瘤，30~50岁妇女多见。对于年轻未生育的子宫肌瘤患者来说，到底是应该先手术还是先妊娠呢？如果先进行手术，到底应该选择哪种手术方式呢？记者采访了有关专家。

　　●子宫肌瘤好发于30~50岁的育龄妇女，五种情况下需要手术治疗

　　●对于年轻未生育的子宫肌瘤患者，是先手术还是先妊娠，各存利弊，需权衡决定

　　●对于等待生育的患者，如果是多发性子宫肌瘤，开腹手术更容易剔除得干净彻底，减少复发

　　5种情况需要手术治疗

　　子宫肌瘤是好发于育龄妇女的良性肿瘤，30~50岁妇女多见。根据中华医学会《临床治疗指南》的标准，如肌瘤小于妊娠10周子宫大小，无明显症状或近绝经期，往往不需治疗，可3~6个月复查一次。

　　以下情况则需要手术治疗：①肌瘤大于妊娠10周子宫；②月经过多、继发贫血；③有压迫症状；④宫颈肌瘤；⑤肌瘤增长迅速，高度怀疑为恶性。

　　子宫肌瘤的手术治疗包括子宫切除术和子宫肌瘤剔除术，子宫切除的范围可以是全子宫切除、次全子宫切除以及筋膜内子宫切除，年轻未婚或未生育、希望保留生育功能的患者，可行子宫肌瘤剔除术。手术入路都可以经腹、经阴道或经腹腔镜，黏膜下子宫肌瘤可用宫腔镜进行手术。

　　近年来，随着微创观念在外科学的发展，以及高科技手术器械的不断创新，腹腔镜手术在妇科领域的应用越来越受到重视。

　　腹腔镜手术是通过肚脐附近的穿刺孔，插入一根细长的内视镜，以查看盆腔和腹部器官。一般取2~3个小切口放置套管针，操作器械通过套管针进入腹腔进行手术。最早，它只适用于良性囊肿，通过穿刺抽液，然后将囊皮经过套管针取出。由于切口小，术后往往无明显不适，术后2~3天即可出院。国外报道，大多数患者在两周内可恢复正常工作和锻炼。

　　目前，妇科腹腔镜手术已经从单纯的附件手术，发展到子宫切除以及子宫肌瘤剔除术，并进一步扩大到宫颈癌、子宫内膜癌以及早期卵巢癌等恶性肿瘤手术。这一方面要求有高科技的手术器械，如智能单／双极电凝器、超声刀、血管结扎钳等；另一方面，也要求手术者有较高的腔镜下操作技术水平。

　　孕期一般不进行子宫肌瘤剔除术

　　对于年轻未生育的子宫肌瘤患者，是先手术还是先妊娠，各存利弊。

　　子宫肌瘤患者如果怀孕，一般对孕妇和胎儿均无明显危害。一般较小的肌瘤，无明显临床症状，可以先妊娠。由于妊娠子宫血流的增加，孕期子宫肌瘤容易增大，严重时，肌瘤发生红色变性，需要在孕期做急诊手术进行肌瘤剔除术。子宫肌瘤合并妊娠可能引起的主要问题是：流产、早产与胎位异常。子宫下段肌瘤位置低，胎儿的娩出往往需要剖宫产。

　　孕期一般不需要进行子宫肌瘤剔除术，剖宫产术中是否做肌瘤剔除，各家观点也不甚统一。

　　合并大肌瘤的产妇，因子宫收缩不良，容易出现产时、产后大出血。故有人建议术中应同时进行子宫肌瘤剔除。

　　而多数情况下，产后子宫肌瘤会略有缩小，且剖宫产术中子宫充血明显，剔除肌瘤时，也容易发生大出血，甚至有剖宫产术中进行子宫肌瘤剔除，产妇大出血而抢救无效死亡的病例报告，所以保守的观念是剖宫产术中尽量不做肌瘤剔除。

　　一般浆膜下子宫肌瘤对子宫收缩的影响小，剔除手术相对容易，引起出血的可能性小，可以在剖宫产时同时手术，避免日后再次手术。

　　肌壁间肌瘤容易影响子宫复旧，导致产后出血，剔除时，创面也容易大出血，因此具体情况要结合病情具体分析，特别要与产妇及家属交代清楚利弊，争取配合。

　　对于较大的子宫肌瘤，易出现流产、早产或红色变性等并发症，可以考虑先进行子宫肌瘤剔除术。

　　进行子宫肌瘤剔除术，患者应注意以下问题：

　　①子宫肌瘤剔除术后再妊娠的问题。

　　子宫肌瘤剔除术后怀孕的产妇，最大风险在于产时可能发生子宫破裂，往往需要剖宫产分娩。

　　至于术后怀孕的时间，比较保守的建议为手术两年后，台湾有专家建议术后6月即可怀孕。当然这首先与子宫肌瘤在肌壁间的位置有关，肌瘤距离子宫黏膜层越近，术后需要等待的时间越长。目前，北京市已有数起关于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后子宫破裂、胎儿死亡的病例报告。当然原因可能是多方面的。比如术后怀孕的时间，原来剔除肌瘤的数目多少、肌瘤位置的深浅等；与缝合后子宫切口的愈合情况也有一定关系，如切口较大，靠纤维瘢痕组织增生而愈合的子宫切口，较容易发生子宫破裂。一旦子宫破裂，无论胎儿是否死亡，都需要剖宫产取出胎儿，并进行子宫切除术，产妇将丧失生育能力。应做到孕期定期产检，临产前尽早住院，一旦有先兆子宫破裂，及时进行剖宫产术结束分娩。

　　②术后复发与残留的问题。

　　有些较大的肌瘤，虽然是单发的，有时病理结果可能是“富于细胞型子宫肌瘤”，它是介于良性肿瘤与恶性肿瘤之间的一种病理类型，临床表现为容易复发。对于多发性子宫肌瘤，有些小如米粒的肌壁间子宫肌瘤，术中可能根本就看不到、摸不着，因此术后可能出现残留或复发。尤其是腹腔镜手术，缺乏触摸的感觉，更易造成残留。

　　因此，对于等待生育的患者，如果是多发性子宫肌瘤，开腹手术更容易剔除得干净彻底，减少复发。