疾病名：胎儿宫内窘迫 所属部位：口,胸部

就诊科室：呼吸内科,妇产科,儿科

症状检查：皮质醇结合球蛋白(CBC,CBG),羊水一般检查,羊水胆红素,羊水泡沫试验,羊水渗透压

　　胎儿窘迫是指由于胎儿缺氧年表现的呼吸、循环功能不全综合征。可分为急性、慢性。可发生于产前或产间。

　　一.急性窘迫

　　1.发病机制

　　孕妇通过子宫胎盘血流交换，氧气及营养物质到达胎儿，维持胎儿生长发育。胎儿可储存能量，但不能储存氧气。宫缩时，子宫肌层压力增加超过羊膜腔及子宫血管的压力。宫缩高峰时，可造成绒毛间隙血流暂时性的中断，使胎儿得不到足够的氧气及营养物质，在有足够的氧存在时，通过三羧循环，葡萄糖分解，细胞腺粒体产生足够的38个ATP。而缺氧时，通过无氧的葡萄糖酵解，每个葡萄糖分子产生的能量仅为有氧代谢的1/19，大量乳酸堆积，引起pH下降的代谢性酸中毒，使多种细胞功能代谢所必要的酶失活，造成细胞死亡，遗留永久性的脑损伤。

　　2.常见原因

　　(1)高危妊娠的胎儿

　　胎盘功能低下，产前尚未表现出明显的胎儿窘迫情况，但临产时宫缩应力可使胎儿表现有急性窘迫;

　　(2)产间缺氧

　　产前胎儿无缺氧的情况，可能是因为产程过长，产妇衰竭有脱水、低血压，使胎盘灌注不足，引起胎儿缺氧;或者因为自然宫缩过频、过强或催产素静脉点滴引起宫缩过频、过强甚至发生强直性收缩，使胎儿大部分时间处于供氧不足，甚至停止供氧的状况而发生胎儿窘迫;

　　(3)子宫过度膨胀

　　肌张力过度紧张，增加子宫肌壁间血管的外阻力，如多胎妊娠、羊水过多等;

　　(4)脐带因素

　　1)脐带脱垂

　　多见于臀位胎膜早破、羊水过多、多胎妊娠等，脐带脱垂后如脐带受压，导致胎儿血液供应减少甚至停止;

　　2)脐带缠绕

　　包括脐带绕颈、绕身等;

　　3)脐带真结

　　发生率为0.4%~1.1%，一般情况下对胎儿无损害，但在分娩过程中脐带被拉紧使脐血管血流阻塞导致胎死宫内;

　　4)脐带扭转

　　原因不清楚，脐血管顺其纵轴扭转9~11周，使血管闭塞;

　　5)脐带过短。

　　(5)胎儿心功能障碍

　　胎儿心功能健全是保证胎儿血液循环流通和避免缺氧的重要关键之一。胎儿有严重的先天性心血管疾病、药物和出血引起胎儿低血压和心衰、胎儿颅骨受压过久而并发颅内出血时，可影响心血管中枢功能，此时均有胎儿窘迫发生。

　　二.慢性窘迫

　　1.发病原因

　　高危妊娠如妊娠高血压综合征、慢性高血压、肾炎、糖尿病、心脏病、哮喘、重度贫血、过期妊娠、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心脏病等等，或由于血管病变使子宫血液减少，或由于胎盘的退行变，或由于血氧浓度过低，使胎儿得不到足够的供氧，引起胎儿生长迟缓;红细胞增多症;胎动减产;甚至严重的胎儿窘迫，引起胎儿死亡。还可能是因为胎儿畸形、宫内感染、母儿血型不合等胎儿本身病变等原因。

　　急性胎儿窘迫的临床表现

　　1.胎心率的判断，

　　有下列情况出现时应考虑有胎儿窘迫的可能。

　　(1)胎心率>160次/min或<120次/min，并不只意味着胎儿缺氧，它可能是因为母亲发热，有甲状腺功能亢进，或用药如阿托品、东莨菪碱引起胎心率过快，也可能因用心得安等类药物引起胎心率过慢;

　　(2)临产后持续性胎心心动过速(胎心率>180次/min)或胎心心动过缓(胎心率<100次/min);

　　(3)出现明显的晚期减速，频度出现>20%时胎儿窘迫情况严重，应及时终止妊娠;

　　(4)出现明显的变异减速，超过宫缩的30%或最低点达到60次/min;

　　(5)宫缩后15s胎心仍未能恢复者;

　　(6)胎心率监护仅能反映胎心率的变化情况，存在较多的假阴性或假阳性，尚需结合其他指标进行综合判断。

　　2.胎动

　　胎动是一种孕妇自我监护的良好指标，胎动过频或过少，应考虑有胎儿窘迫的可能，胎动消失后12~48h胎儿死亡。

　　3.羊水

　　胎粪进入羊膜腔后有可能导致胎粪吸入综合征，羊水粪染可能是胎儿危险的一种信号，胎粪排出可能与胎儿缺氧时，胎儿肠道血管收缩，肛门扩约肌松弛;迷走神经活动性增强;抑或单纯是胎儿成熟的一种标志。目前尚不能确认有胎粪污染而无胎心监护异常者无胎儿窘迫，羊水粪染仍然是需及时终止妊娠的指标。

　　4.胎儿血pH值测定

　　临产后尤其是第二产程，胎儿头皮血pH值测定是监测胎儿宫内状况的良好指标，正常胎儿头皮血的pH值为7.25-7.35，7.20-7.24为胎儿缺氧代偿期，7.15-7.19为轻度酸中毒。

　　5.缺氧型的胎心率图形可表现为：

　　(1)胎心率基线可变性少于5次/min或消失。胎儿缺氧引起中枢神经系统抑制可造成基线可变性减少或消失。但需除外胎儿睡眠，用镇静、安宁药物的影响;

　　(2)胎心率晚减速。宫缩后胎儿氧分压低至临界水平以下，可发生晚减速。早期可能为缺氧引起的迷走神经反向所致，但持续过长，缺氧造成心肌抑制，表现为胎心率晚减速;

　　(3)严重可变减速。脐带持续受压，胎儿循环进行性阻断，可引起胎儿缺氧，表现为胎心率可变性减速;

　　(4)延长减速。胎心率减速超过10min尚不能恢复时，可造成胎儿缺氧。

　　慢性胎儿窘迫的临床表现：

　　1.孕妇体重、宫高、腹围持续不长或增长很慢;

　　2.胎动监测表明胎动减少，尤其是当胎动低于4次/h，要注意胎死宫内的可能。

　　3.B超声系统检查胎儿双顶径、头腹围之比、股骨长度、羊水量等表明有胎儿生长迟缓;

　　4.胎心监护有产前无应力试验(NST)：观察胎动时胎心率无加速反应，或无胎动，即为无反应型。有时甚至发生胎心率自发减速。宫缩应力试验(CST)可为阳性结果;

　　5.综合生物物理图象评分检查：即通过B超声测胎儿呼吸、胎动、胎儿张力、羊水量、通过胎儿监护做NST试验。可表现为评分低;

　　6.胎盘功能检查可测雌三醇、胎盘生乳素雌激素/肌酐比值，有持续低值或递减趋向;

　　7.羊膜镜检查见羊水为胎粪污染。

　　1.胎儿宫内窘迫出现的某些症状要与一些疾病相鉴别

　　(1)胎儿窘迫所致的心率异常应与先天性心脏病鉴别，特别要与胎儿心律异常相鉴别。

　　诊断手段：通过超声心动图可了解胎儿心脏结构及房室关系，诊断先天性心脏畸形、心动过缓及房室传导阻滞。快速性心率失常常提示有心力衰竭。胎儿心电图可了解胎儿心脏电生理情况。QRS增宽，提示有心脏增大的先天性心脏病。

　　(2)胎儿窘迫时胎心率加快应与孕产妇发热或药物引起的胎心率加速鉴别。

　　症状区别：孕产妇有病毒感染或细菌等病原体感染所致的发热，临床表现有与该疾病相应的症状与体征。一旦体温下降，胎心即可恢复正常。此外，孕妇服用沙丁胺醇、安宝等药时，也可使胎心加速，停药后即可恢复。胎儿窘迫所致的心率加快与分娩关系密切。

　　(3)胎儿头皮血pH假阳性与假阴性

　　分娩过程中如产妇换气过度，可发生呼吸性酸中毒;或当产妇呼吸系统、心血管系统或血液系统有严重疾病，导致产妇酸中毒时，均可影响胎儿头皮血pH。因而需全面检查产妇全身情况，综合胎儿其他检查情况以资鉴别。

　　2.与一些儿科常见病相鉴别

　　(1)脑性过度换气

　　常见于足月儿，多由脑水肿所致，伴有窒息，气促等体征，但肺部无体征预后与病因有关;

　　(2)肺透明膜病

　　多见于早产儿，一般情况差，呼吸困难与青紫呈进行性加重，病情重预后差，肺成熟度检查及胸部X线检查均有特殊改变;

　　(3)羊水吸入综合征

　　此病有窒息或呼吸窘迫史呼吸急促在复苏后发生，而新生儿湿肺则出生时正常，呼吸窘迫发生较晚X线检查亦有助于鉴别;

　　(4)吸入性肺炎

　　多有窒息史及吸入史常为复苏后出现呼吸急促，临床症状重，X线呈支气管肺炎改变少有叶间和/或胸腔积液，病变消失 时间较长。

　　胎儿宫内窘迫是造成胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因，占围产儿死亡原因的首位。长时间会导致大脑缺血缺氧综合征，引起一系列的神经精神症状，会对患儿以后的生活造成严重影响。

　　1.孕妇预防措施

　　(1)产前教育

　　应对孕妇进行产前教育，进入产程后重视解除产妇不必要的思想顾虑和恐惧心理，使孕妇了解分娩是生理过程，增强其对分娩的信心。分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养。避免过多使用镇静药物，注意检查有无头盆不称等，均是预防宫缩乏力的有效措施。

　　(2)孕期保健

　　积极防治妊娠期并发症，如心脏病、贫血、妊娠高血压疾病、肺结核等。其次要及时处理过期妊娠。妊娠晚期，如果经医生检查后确定为臀位、横位等，孕妇不要自行采用纠正胎位的方式，而应在医生的指导下采用膝胸卧位的方法来纠正胎位，避免发生脐带缠绕、脐带打结的危险。孕妇应遵照医嘱注意休息，防止胎膜早破、脐带脱垂。

　　(3)定期产检

　　及时发现可能引起胎儿宫内缺氧的各种母源性因素，并得到及时的诊治。医生还可通过胎儿心电图检查、胎心率电子监护、B超生物物理评分、多普勒超声脐血流检查等，及时发现胎心率异常变化，及时采取应变措施。

　　(4)应加强围产期保健工作，特别对高危妊娠及高危新生儿必须加强监护，发现异常情况应及时采取措施，保证分娩时母儿健康或尽量减少发生窒息的因素，临产时慎用麻醉药或催产素等。

　　2.胎儿预防措施

　　可以通过以下几个指标进行监测：

　　(1)胎心监测

　　孕妇家人可在医生指导下学会用听诊器直接听取胎心率。正常胎心率应是120-160次/分。胎动时胎心率应增快>10次/分，或胎心率不规则。若胎心率减慢少于或多于这个数，则提示胎儿缺氧应及时到医院就诊。

　　(2)胎动监测

　　胎动是表明胎儿存活的良好标志，也是对宫内缺氧最为敏感的指标。胎动计数是妊娠期监测胎儿宫内状况的一种简便方法，可长期使用。一般准妈妈28周后应学会自数胎动：如胎儿连续运动完后算1次胎动，间隔再动又算1次，以此类推。孕妇每天早、中、晚各取左侧静卧一小时，由孕妇凭主观感觉分别记录这三小时的胎动次数，将早、中、晚三次胎动数相加乘4，则作为12小时胎动数。胎动计数12小时≥30次为正常，若12小时<10次为异常。逐日记录胎动计数。若发现胎动与往日比较过频或过少，都可能提示胎儿有宫内缺氧，应及时到医院检查。