疾病名：小儿急性阑尾炎 所属部位：腹部

就诊科室：外科,儿科

症状检查：胃肠道疾病的超声检查

　　(一)发病原因

　　发病原因较复杂，目前只了解与因素有关：

　　1.细菌感染

　　细菌经损伤的黏膜及血循环达到阑尾，引起急性炎症。如上感、咽峡炎、扁桃体炎等。

　　2.阑尾腔梗阻

　　粪石、异物(果核、蛔虫)、阑尾扭曲、管腔瘢痕狭窄等阑尾腔梗阻，使分泌物滞留导致腔内压力增高，阑尾壁血管循环障碍，有利于细菌侵入。

　　3.神经反射

　　胃肠道功能发生障碍时，常伴有阑尾血管和肌肉反射痉挛，使阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起炎症。

　　(二)发病机制

　　可分为3型：

　　1.化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎

　　浆肌层及黏膜均有病变，有脓性渗出物附着。早期即可发生腹膜感染及渗出，严重时可发生穿孔。

　　2..卡他性(单纯性)阑尾炎

　　病变仅限于黏膜，主要病变为中性多形核白细胞浸润，黏膜充血水肿。

　　3.坏疽性阑尾炎

　　感染后阑尾发生血管痉挛栓塞，血循环障碍，阑尾壁广泛坏死，呈暗紫色。渗出不多，但对周围组织浸润较快，易发生粘连。

　　卡他性阑尾炎经保守治疗可痊愈，但是若阑尾腔引流不畅，可继发感染而转化为化脓性阑尾炎。化脓性、坏疽性阑尾炎，均应早期手术治疗。

　　(三)特点

　　小儿急性阑尾炎病变以渗出为主，在炎症早期即有腹膜渗出，并迅速增加，炎症很快波及阑尾浆膜和壁层腹膜。

　　小儿急性阑尾炎并发穿孔的机会高，原因是小儿年龄小，阑尾腔相对大，大网膜短，阑尾壁薄，易发生穿孔，且局限炎症病变的能力较差，可导致弥漫性腹膜炎。但婴幼儿阑尾炎病变以腹膜炎较显著，不严重或尚未坏疽、穿孔。

　　小儿盲肠位置较高，活动度大，相对游离，压痛部位变异大。

　　小儿发热、腹痛即应考虑到阑尾炎的可能，进行必要的检查和观察。不能除外阑尾炎的患儿应留住院严密观察。当患儿入睡时边摇晃边轻拍患儿身体，如表示抗拒或哭啼时应提高警惕，反复进行检查。　　临床表现：

　　1、全身症状

　　较严重，发热出现早，体温多在37.5～38.5℃，可高达39～40℃，阑尾穿孔时婴儿体温可达39℃以上。幼儿体温中枢不稳定和炎症反应剧烈，甚至会出现寒战、高热、抽搐、惊厥等症状。

　　2、腹痛

　　持续性腹痛，开始于上腹或脐周围，数小时后转移至右下腹部。阑尾腔阻塞时，伴有阵发性腹痛加重。但

　　腹痛范围较广泛，有时不是首发症状，较难询问。

　　3、压痛和肌紧张

　　反复检查可发现右下腹有明显压痛，且不愿活动，喜右侧屈膝卧位，走路时腰部屈曲。压痛点多在麦氏点上方。婴幼儿盲肠位置高和活动性大，其压痛点偏内上方。

　　小儿腹壁薄，有时难配合，不易判断有无肌紧张。

　　4、腹胀和肠鸣音减弱

　　早期腹膜有渗出，胃肠道功能受到抑制，产生明显肠鸣音减弱和腹胀。

　　5、肛门指检

　　肛门指检对鉴别痢疾、肠炎、肠套叠有重要的实际价值，在诊断中不能从简。

　　直肠右壁敏感，如阑尾穿孔盆腔积脓时，指诊可感到直肠周围组织水肿肥厚，有压痛明显。

　　6、消化道症状

　　呕吐常为首发症状，呕吐程度较重且持续时间长。大量呕吐可引致进食困难而产生脱水和酸中毒。

　　肠道炎症刺激肠蠕动过快会引起腹泻，大便秘结者少见。阑尾穿孔后可见便频、里急后重等直肠刺激症状。

　　7、上呼吸道症状

　　小儿上呼吸道感染可能发病诱因。临床可见小儿常先有上呼吸道疾病，再有急性阑尾炎。

　　特点：

　　1、小儿机体防御能力弱

　　由于体液免疫功能的不足，补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差，再加之体温调节功能不稳定。因而，容易出现高热，白细胞升高较成人明显，白细胞增高，一般在15000左右，中性核增多。另外中毒症状也较严重。

　　2、容易化脓、穿孔块

　　小儿阑尾淋巴组织丰富，阑尾壁很薄，肌层组织少，发炎后淋巴水肿严重，可造成阑尾腔梗阻，血运障碍，故容易穿孔。

　　年龄越小，大网膜发育不全，且穿孔发生率越高，穿孔后多形成弥漫性腹膜炎，且难于粘连形成局限性脓肿。化脓型阑尾炎在发病14～24h均可发生穿孔。

　　3、年龄较大的儿童急性阑尾炎的临床症状和成人相似

　　6岁以上儿童可自诉腹痛部位和性质，配合检查，诊断较容易。

　　6岁以下的婴幼儿常缺乏典型的转移性右下腹疼痛的症状，腹痛和痛部体征往往也不固定，且不能准确表达腹痛性质和配合体检，故临床误诊率高，可达63%。

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　　应与其他急腹症鉴别：

　　1.与化脓坏疽及晚期阑尾炎相混淆的疾病

　　(1)卵巢囊肿扭转

　　女患者右侧卵巢囊肿扭转引起右下腹阵发性剧烈绞痛，肿物可因血循环障碍出血坏死而引起有腹肌紧张压痛。辨别诊断为直肠指诊及双合诊触及盆腔内圆形肿物。

　　(2)梅克尔憩室炎

　　憩室位于末端回肠距回盲部20～100cm以内，发炎时压痛和肌紧张部位比较靠近中线，如有便血史者，应考虑本病。术前检查一般不能辨别，手术时若阑尾正常则应探查回肠。

　　(3)回盲部结核

　　患者全身消瘦，经常有低热，一般有慢性腹痛史，常可摸到肿物，身体其他部位也可有结核病灶。

　　(4)急性坏死性小肠炎

　　有腹泻便血史，入院时常有高热，严重的出现中毒或休克状态，右下腹或全腹压痛紧张。须开腹探查，明确诊断。

　　(5)原发性腹膜炎

　　多见于4～7岁小儿。鉴别主要看腹穿脓液，稀而无臭味，镜检为球菌者，诊断后仍以及时行剖腹探查为宜。

　　2.与早期单纯性阑尾炎相混淆的疾病

　　(1)急性胃肠炎

　　腹痛多为阵发性绞痛，腹部压痛部位不固定，腹肌紧张不明显。数小时后，出现腹泻、压痛消失。

　　(2)急性肠系膜淋巴结炎

　　常有急性上呼吸道感染或急性扁桃体炎的病史。腹痛较广泛，右下腹痛也较其他部位明显。但压痛多不局限，也没有腹肌紧张。用抗生素治疗，并观察数小时，病情无进展，或有减轻。

　　(3)肠蛔虫症

　　由于肠痉挛引起不规则性腹痛，腹部压痛不固定，无肌紧张。

　　(4)右肺下叶肺炎或右侧胸膜炎

　　用手按住右肋缘处保护胸部，另一手逐渐持续压迫右下腹，腹肌紧张会逐渐消失。另外患者呼吸快鼻翼扇动。胸部听诊可有摩擦音、???/A>及呼吸音减低。

　　(5)过敏性紫癜

　　虽有腹痛和压痛，但无肌紧张。伴有皮下出血斑，关节肿胀和疼痛。

　　1.粘连性肠梗阻

　　多发生于阑尾穿孔腹膜炎或脓肿者。原因为炎症造成肠襻与肠系膜的粘连，可并发肠梗阻。

　　术后早期(10天以内)发生的多是由于感染造成，经胃肠减压、保守疗法、积极控制感染后梗阻多能缓解。晚期(1个月以后)发生的须开腹手术。

　　2.残余脓肿

　　阑尾穿孔腹膜炎可发生残余脓肿，通常在术后7～14天形成。

　　脓肿多发于盆腔，也在肠间隙、膈下或肝内、脾下发生，其他地方未见有发生。

　　临床表现为体温下降后又逐渐上升，白细胞增多。

　　轻者多采用用抗炎及支持疗法，使脓液自行吸收。脓肿范围较大，且位置明确而有张力时，应B超引导下定位穿刺引流或手术切开引流。

　　3.粪瘘

　　多数由于阑尾周围或阑尾残端病变严重造成，小儿少见。个别是由于结核感染。

　　换药数周不能自愈者，应行瘘管切除术。

　　预防

　　1.锻炼 加强锻炼，增强小儿体质，预防麻疹、上呼吸道感染、急性扁桃体炎等疾病。

　　2.饮食 养成饮食习惯，注意饮食卫生，饭前、便后洗手。均衡饮食，不要暴饮暴食。

　　3.日常活动 不要边玩边吃，避免饭后立即进行剧烈运动。

　　4.驱虫 防止肠道寄生虫，及时遵医嘱进行驱虫治疗。