疾病名：羊水栓塞 所属部位：腹部,女性盆骨

就诊科室：产科

症状检查：产科B超,胶乳凝集抑制试验(LAI),羊水一般检查,羊水细菌检查,纤溶酶原测定

　　(一)发病原因

　　羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。

　　1.病原及致病因素

　　好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产

　　羊水栓塞的病因与羊水进入母体循环有关是学者们的共识，但是对致病机制的看法则有不同，

　　(1)过敏性休克。

　　(2)鳞形细胞。

　　(3)药物过敏史。

　　(4)内源性介质。

　　(5)PGF。

　　(6)血管内皮素。

　　(7)血管上皮素-1。

　　所以AFE的病因十分复杂，目前尚难以一种学说来解释其所有变化，故研究尚须不断深入。

　　(二)发病机制

　　羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化

　　1. 肺动脉高压

　　死亡病例中的75%死于此种原因。

　　羊水及其内容物如上皮细胞、黏液、毳毛、胎脂、胎便等微粒物质一旦入血先栓塞肺小血管发生机械性梗死，继之微粒物质的化学介质特性刺激肺组织产生和释放前列腺素E2、前列腺素F2α(羊膜腔内给药后吸收，缓慢进入体循环，出现流产平均需时20h～24h，在羊水中T1/2为3h～6h，静脉注射时T1/2短于1min。

　　2.过敏性休克

　　羊水中都能测到Sialyl Tn抗原，有胎粪污染的羊水含量更高，羊水中的这些微栓物质作为过敏原，能刺激机体产生如组胺、白三烯等化学介质发生过敏性休克，其特点为心肺功能受损程度、血压下降等休克表现和出血量不成比例。

　　3.弥散性血管内凝血

　　羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶(Ⅲ因子)，可激活外源性凝血系统，导致DIC。

　　4.多脏器功能衰竭

　　DIC等病理变化常使母体多脏器受累，以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭(mutiple system organ failure，MSOF)，其病死率几乎达100%。

　　急性肾小管坏死主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症,以及肾小管重吸收和排泄功能低下所致的水、电解质和酸碱平衡失调.

　　临床表现

　　羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。

　　1.发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强

　　2.前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。

　　3.典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。

　　(1).心肺功能衰竭和过敏休克：休克：是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。其症状：呛咳、呼吸困难、紫绀;体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱

　　(2).DIC引起的出血：全身出血倾向：部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC。呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。

　　(3).急性肾功衰竭

　　多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡;脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。

　　诊断

　　主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。

　　临床表现：病史、不明原因的休克

　　在目前有关发病机制及临床检测手段尚未明确和解决以前，其诊断标准是很难完全统一的。

　　1.病史 应了解是否用过缩宫素，产程中有无宫缩过强或曾在腹部加压，有无胎盘早期剥离、胎膜早破等。近年来，剖宫产率升高，剖宫产后原因不明的出血亦应考虑到本病的可能。

　　2. 患者可能有寒战、咳嗽、发绀等症状，若无前驱症状而突然出现呼吸困难、发绀、泡沫状血痰、肺部有湿???/A>、心率增快、血压下降等表现，甚至抽搐、昏迷，应考虑及本病的可能性，至于心跳、呼吸突然停止者，虽然少见，亦应疑及本病。

　　本病的严重性与进入的羊水量及成分、速度有关，若进入量少而速度较慢，其表现可能是胎儿娩出后的迟发性羊水栓塞。

　　对AFE的诊断，有些学者如Clark等(1995)认为仅凭临床症状及一些实验室检查即可，无须病理证据，并制定了诊断的入选标准。

　　Locksmith(1999)将之简要地归纳如下：

　　①急性低血压及心跳骤停;

　　②急性缺氧;

　　③凝血障碍;

　　④无其他可以解释的临床表现;

　　⑤出现在产程中或分娩或手术性流产的30min内。

　　Locksmith认为其他具有与AFE的症状及体征类同的疾病有出血性休克、胎盘早期剥离、败血症、肺梗死、吸入胃内容物、子痫，较少见的有过敏、麻醉剂的毒性反应、心肌梗死、空气栓塞、脑栓塞及脑出血。可见，如仅凭临床表现，稍不慎，即可将不是AFE误诊为AFE。

　　死亡后诊断

　　1.右心室抽血做检验：若患者迅速死亡，诊断不清，可以抽右心室血做检验，找到羊水内有形物质，特别是毳毛则可确诊为羊水栓塞。

　　2.尸体解剖：典型表现为右心室显著扩大，肺水肿，肺泡出血，肺内直径<1mm的微动脉和毛细血管中可发现含有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞、毳毛、胎脂及来自胎儿肠道的黏蛋白、胎粪中的胆汁微栓。这种微栓偶可见于患者的肾、心、脑组织中，常见于子宫及其静脉中。

　　1、充血性心力衰竭：指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。

　　有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐、出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。

　　2、脑血管意外：是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，又称脑卒中或脑血管意外，具有极高的病死率和致残率，主要分为出血性脑中风(脑出血或蛛网膜下腔出血)和缺血性脑中风(脑梗塞、脑血栓形成)两大类，以脑梗塞最为常见。脑中风发病急，病死率高，是世界上最重要的致死性疾病之一。

　　患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。

　　3、子痫抽搐：为妊高症发展到严重阶段的临床表现，其基本病理生理变化全身小血管痉挛和水钠潴留

　　通常有高血压、浮肿及蛋白尿史，在产前、产时、产后均可发生，无胎膜破裂因素，胸部检查一般无罗音。DIC的检查一般无异常。

　　4、癫痫：由脑部疾患或脑外伤等引起的一种病,发作时突然昏倒,全身痉挛,有的口吐白沫,俗称“羊痫风”“...

　　患者往往有抽风病史，有精神因素的诱因。患者一般无DIC和肾衰。

　　5、其它非DIC原因引起的产后出血：一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变。

　　6、血栓栓塞性疾病：包括血栓形成和栓塞，可以发生在血液循环中任何一处心腔、动脉或者静脉。患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。

　　1.产前或产时的发病 常见于宫缩过强或胎膜破裂时，以肺动脉高压、休克为主。患者表现烦躁、呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷、血压下降、休克等，少数病例仅尖叫一声，心脏呼吸骤停而死亡，有的发病略缓，先出现寒战、呛咳、胸闷等前驱症状，继而发绀、呼吸困难，进入抽搐、昏迷、休克状态。有的度过此期后，因凝血功能障碍或急性肾功能衰竭而死亡。

　　2.产后发病 以出血、休克为主，心肺功能不全症状较轻。

　　3.脏器衰竭 若病情未能控制，继续恶化，最终发展为多脏器功能衰竭，并发的是急性肾功能衰竭，危及生命。急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)简称急肾衰，属临床危重症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征

　　羊水栓塞的危害性

　　临床上“羊水栓塞”的症状与过敏性休克几乎无异，例如低血压、肺水肿、成人呼吸窘迫症、心肺衰竭、发绀、凝血异常、抽筋及支气管收缩等等(依照发生的比例由高而低排列，其中低血压是100%会发生的)。在妈妈发生上述的症状同时，几乎100%会发生胎儿窘迫现象。因此，“羊水栓塞”发生时，不只是影响母亲的生命，同时也会大大地危及胎儿的预后。

　　根据1995年美国《妇产科医学杂志》的论文指出，发生“羊水栓塞”之后，母亲的死亡率是61%，且死亡的时间大多介于发生栓塞后30分钟至之后的2个月内，而存活下来的患者也大多受到永久性的神经损害。至于在发生“羊水栓塞”之后胎儿的死亡率则是21%，主要是因为抢救的时间提早且较快速地将胎儿娩出(大多在15～40分钟之间)，然而不幸的是，存活下来的宝宝却只有一半在未来的日子里没有任何的神经功能损伤。由以上的数据可知，当发生“羊水栓塞”时，大部分的母亲与胎儿将不可避免地承受极大的生命损失。

　　羊水栓塞是产科相当危急的急症，更是所有产科医师的梦魇，由于其变化性相当快速，产妇可能在极短的时间内出现丧失生命的危机，这让家属难以接受。因此，除了产房医师会随时注意产妇的每个征兆以外，家人也要给予多一些体谅，才不会因这样的急症造成医病之间的对立。

　　预防：

　　1.产前检查。 2、30岁以上的产妇、早产或过期产者及经产妇，尤其是胎膜早破、子宫体或子宫颈发育不良的产妇容易发生羊水栓塞，因为要积极配合医生所做的正确处理。对有诱发因素的产妇，应提高发生羊水栓塞警惕。

　　2.分娩的过程中。如果出现胸闷、烦躁、寒战等不舒服的感觉，要及时告诉医生，以便医生及早全力做处理。

　　3.产程中。子宫收缩过于强烈，产妇应该配合医生使用镇静药物，减弱子宫的收缩，以防发生子宫破裂。如果在第一产程发生羊水栓塞，由于胎宝宝不能立即娩出，虽然病情经抢救后有好转，但因病因未去除，仍有恶化的可能。必要时配合医生做剖宫产手术、尽快结束分娩，避免子宫破裂的危情发生。

　　4.严格掌握催产素应用的指征，合理使用催产素，并进行必须的观察。

　　5.宫缩间歇时人工破膜。严格掌握人工破膜指征，不做剥膜术，不在宫缩时破膜。

　　6.中期引产钳夹术时，先破膜待羊水流净，再钳夹与使用催产素。

　　7.宫内窘迫，羊水混浊应用缩宫素时，避免过强宫缩

　　8.作好第四产程的观察，及时发现与出血不相符合的休克。

　　9.对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。

　　10.避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。