疾病名：胎儿生长受限 所属部位：全身

就诊科室：产科,针灸科,中医科,妇产科,中西医结合科

症状检查：羊水胆红素,羊水肌酐,羊水泡沫试验,羊水渗透压

　　(一)发病原因

　　有些仍不明确，以下3类因素可影响胎儿生长发育。

　　1.孕妇因素

　　胎儿体重差异40%来自双亲的遗传因素，且以孕妇的遗传因素影响较大。与孕妇的孕前体重、妊娠时年龄以及产次有关。孕前体重过低、妊娠时年龄过小或过大者，发生FGR的机会均增多。妊娠合并肾脏疾病、严重贫血、严重心脏病、营养不良特别是蛋白质和能量供应不足、长期低氧血症或氧转运能力低下，妊娠高血压综合征、慢性高血压是一种常见的以体循环动脉血压增高为特点的心血管疾病，发病率较高，能引起严重的心、脑、肾等脏器并发症，是脑卒中、冠心病的独立危险因素。根据1999年WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服抗高血压药的情况下，收缩压≥140mmHg,和(或)舒张压≥90mmHg。等各种慢性血管疾病，影响子宫和胎盘血流及功能，导致胎儿营养不良;免役性疾病、内分泌疾病、感染性疾病时均可影响胎儿生长发育。此外，孕妇吸烟、酗酒、滥用药物等不良嗜好以及社会状况、经济条件较差时，FGR的发生机会也增多。

　　2.胎儿因素

　　双胎妊娠也可导致FGR。胎儿患有遗传性疾病或染色体病时，FGR出现的时间较早，如染色体数目及结构异常，以21、18或13三体综合征，Turner综合征(45,XO)，三倍体畸形等较常见。细菌或病毒等病原微生物感染时，如胎儿感染风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、梅毒螺旋体等可致FGR。

　　3.胎盘及脐带因素

　　胎盘梗塞、炎症、功能不全，脐带过细、过长、打结、扭曲等不利于胎儿获得营养，导致FGR。

　　(二)发病机制

　　1.遗传因素 虽然已肯定了先天性畸形伴有FGR，但其伴发的发病机制还不清楚，是FGR导致先天性畸形的发生呢?或是先天性畸形的存在倾向于FGR?在核型异常中，显然是先有内在的染色体病，最后引起了FGR。所致的FGR的畸形范围广，包括中枢神经系统、心血管系统、胃肠道、泌尿生殖系统、肌肉骨骼系统和颅面畸形。

　　2.胎盘异常 见于提供主要营养素交换的胎盘表面积的缺失，而引起FGR。用微球栓塞胎盘循环的胎羊研究中，出生体重降低了30%。但在另一组研究中，FGR的胎盘组织学检查未见有明显的病理改变;而有的研究则提示有胎盘微血管病灶，在3级绒毛干肌层小动脉有闭塞，这可能是FGR发生的基础。总之，有关FGR的特征性的胎盘异常尚未能解释，而在一小部分FGR中可见胎盘病理表现，而即使在这些病例中，仍未能肯定其因果关系。

　　3.胎儿感染 引起FGR发生的发病机制还不清楚。

　　胎儿感染了风疹，可导致小血管内皮损害引起血管功能不全，延迟了细胞分裂，这样使不利于器官形成。细胞感染了风疹病毒后，细胞溶解不是先天性风疹综合征发病机制的主要表现。

　　通过巨细胞病毒及风疹围生期感染结果的研究，发现有几个机制最后可导致FGR，通过胎盘，胎儿感染巨细胞病毒后，病理表现主要是细胞溶解。在随后的愈合过程，出现水肿、炎症、纤维化、偶尔发生钙化。这一过程不仅使重要的细胞成分丧失，并使无功能细胞取代之，这样导致解剖变化，进而降低了功能。

　　各种发病机制可能影响这二种围生期感染，同样也可见之于其他感染引起的FGR的发生之中。

　　4.多胎 双胎中FGR的发病机制知之甚少，但在新生儿期其生长发育会迎头赶上，说明多胎妊娠的宫内环境限制了其生长发育。这可能是过多的胎盘组织限制了胎盘组织生长导致胎儿生长受限;也可能是多胎共享母体营养所致。

　　发生胎儿生长受限的病理表现为：除出生体重在第10百分位以下的特点外，约有半数足月FGR儿有皮下脂肪明显缺乏的体征，呈舟状腹，皮肤苍白，迅速变干、裂开，往往在手心、足底、前腹壁及肢体伸侧面发生蜕皮，脐带常细而黄染，神态与正常体重儿比则相对觉得老练。

　　5.体温调节 早产FGR儿由于汗腺发育不成熟，故出汗功能受限制。足月FGR儿已具有出汗功能，且在寒冷时产热反应也较好，但由于贮能少，容易耗尽，不能御寒，且易导致严重低血糖，故应注意保暖。

　　6.呼吸系统 从孕30周开始，肺泡表面活性物质可以在羊水中测得。胎儿肺中表面活性物质的增多，主要与胎龄有关，与体重无关。故足月FGR儿与同体重的早产儿比，其呼吸窘迫综合征(RDS)的发生率明显减少。

　　7.神经系统 在妊娠早期，神经系统发育主要表现为神经元数量的增多，而妊娠后期主要是细胞的增大，神经轴突等的分支，以及髓鞘形成，故脑发育最易受到影响是在妊娠前半期。在脑的发育中，小脑速度最快，故最易受到胎儿宫内生长障碍的影响。如果形成FGR的影响因素在妊娠早期就开始，则FGR儿可有动作笨拙，智能落后等现象。

　　8.肾上腺皮质 胎儿肾上腺皮质与成人不同，到出生时为止，胎儿带占80%，成人带占20%，生后不论胎龄如何，胎儿带开始迅速退化，成人带在1～5周内增加到50%。新生儿的应激功能主要与成人带的功能有关，FGR儿由于胎盘功能不全，肾上腺皮质功能低下，故应激反应不仅不如正常足月儿，且不及同体重的早产儿。

　　9.代谢特点 FGR儿除肝糖原贮量低外，糖原异生作用也差，此为FGR儿容易发生低血糖的综合原因。FGR儿出生头3h内空腹血糖值为2.2～2.6mmol/L(39～47mg/dl)，若不及时喂养或静脉补充葡萄糖，在2～36h内可降到1.6～0.6mmol/L(30～10mg/dl)，产生有症状或无症状性低血糖，若不及时治疗，可致死或造成神经系统后遗症。早产FGR儿并发缺氧或低温，低血糖的发生率最高。FGR儿静脉补充葡萄糖的耐受程度较同体重的早产儿为佳，但较同胎龄的正常足月儿为差，出生体重越低的FGR儿，其耐糖能力越差。FGR儿如果无伴发症，则随着出生日龄的增加，其耐糖能力在1周左右已明显提高。

　　FGR儿脂肪酸的贮存相对地比碳水化合物为多，血浆中脂肪酸、甘油、酮体在出生后迅速上升到最高值，加上FGR儿常有宫内缺氧，故大多数有不同程度的酸中毒，可表现为面色苍白、衰弱无力、循环不良、肌张力降低、呼吸困难加重等，需及时采取措施。

　　足月FGR儿脐血氨基酸与正常足月儿相似，但出生后，FGR儿即表现出不同。一开始就维持恒定的丙氨酸及脯氨酸浓度，这种氨基酸差异与营养不良的婴儿相似，这是由于分解蛋白质以提供能量的结果，其氨、氮、尿素、尿酸等浓度在出生时比正常儿升得高，持续时间亦长。

　　10.其他 在FGR儿的脐血中比正常儿有较多量的促红细胞生成素，故出生后即有较高的血细胞比容。Haworth报道严重FGR儿出生后立刻的平均毛细血管血细胞比容为73%(与适于胎龄儿比较有10%的差异)，且其胎儿血红蛋白的百分比亦较高。多血与高胎儿血红蛋白两者在出生1周后逐步下降。Nodd设想FGR的抽风与神经系统症状是由于血黏度过高，并为造成FGR儿肺大量出血发生率增高的重要原因。

　　【症状】

　　1.内因性均称型FGR 在妊娠开始或在胚胎期，危害的决定因素已发生作用，其特点为新生儿的体重、头径、身高相称，但和孕期不相称;各器官的细胞数减少、脑重量低;半数新生儿有畸形，能危及生存;主要病因为先天性或染色体病变、病毒或弓形虫感染等。

　　2.外因性不均称型FGR 危害因素在妊娠晚期才发生作用，胎儿内部器官基本正常，仅营养缺乏，故体重减轻而头围与身长不受影响，其特点为新生儿发育不均称，头围和身体与孕期相符合而体重偏低;外表呈营养不良或过熟状态;基本病因为胎盘功能不良或失调，常伴有妊高征、慢性肾炎、过期妊娠等病因。

　　3.外因性均称型FGR 是一种混合型，由于营养不良，缺乏重要营养物质如叶酸、氨基酸等引起。致病因素是外因，但是在整个妊娠期都发生影响，所以后果类似内因性FGR。其特点为新生儿体重、身长与头径均减少，同时有营养不良状态;各器官体积均小，肝脾更严重，细胞数能减少15%～20%，有些细胞体积也缩小。

　　胎儿生长基本分3期：孕16周前主要是细胞增殖、细胞数量增多;孕17周至32周细胞增殖速率下降，但细胞体积开始增大;孕32周后至足月细胞体积增大。有害因素作用的时期不同对胎儿的生长影响亦不同，临床表现各异。

　　根据胎儿的生长特征，一般将胎儿生长受限分为3型：

　　1.内因性均称型FGR：少见，有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少。其特点：

　　(1)脑重量轻，常有脑神经发育障碍;

　　(2)胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕周不相符;

　　(3)新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良;

　　(4)半数有先天畸形。

　　2.外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致子宫胎盘功能低下所致。其特点：

　　(1)胎儿各器官细胞数量正常，但体积小;

　　(2)身长和头径与孕周相符，而体重偏低;

　　(3)新生儿的特点为大头、外观呈营养不良，发育不均称。

　　3.外因性均称型FGR：为上述两型的混合型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。致病因素虽为外因，但其后果与内因性均称型FGR相似。

　　特点：

　　(1)体重、身长、头径均减少，但相称;

　　(2)外表有营养不良表现;

　　(3)各器官体积均小，尤以肝脾为著;

　　(4)胎儿无缺氧表现。

　　【诊断】

　　1.病史

　　(1)了解本次妊娠过程中是否存在导致FGR的危险因素，应特别关注既往妊娠史中是否有胎儿生长受限儿出生及慢性高血压、慢性肾病、严重贫血、营养不良等疾病;有无不良生活嗜好，如吸烟、酗酒、滥用药物等;工作或生活中是否接触有害物理、化学因素。

　　(2)准确判断孕龄。

　　2.体征

　　宫高、腹围及孕妇体重的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。子宫大小与孕周不符是FGR最明显、最容易识别的体征，动态观察宫底高度增长曲线的变化，若低于正常宫高平均值2个标准差，则考虑FGR;妊娠晚期孕妇体重每周增加0.5kg，若体重增加缓慢或停滞则有FGR可能;还可计算胎儿发育指数，胎儿发育指数=宫高(cm)-3×(月份+1)，如指数在-3与+3之间为正常儿，低于-3则提示有FGR的可能。

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　　主要是FGR儿与早产儿的鉴别。

　　胎龄在37足周以前出生的活产婴儿 称为早产儿或未成熟儿(premature infant)。其出生体重大部分在2,500g以下，头围在33cm以下。其器官功能和适应能力较足月儿为差者，仍应给予早产儿特殊护理。凡因胎盘功能不足等因素而出生体重减轻到该胎龄正常体重第10百分位以下或较平均数低两个标准差以下者称为小于胎龄儿(小样儿，成熟不良儿)。亦把出生体重2，500g以下的统称为低体重儿(low birth weight infant)，把出生体重低于1，500g者称为极低体重儿(very low birth weight infant)，其中都包括早产儿和小于胎龄者。

　　一般根据胎龄与体重即可区别，对于胎龄未明的低体重儿则可从神态、皮肤、耳壳、乳腺、跖纹、外生殖器等方面加以鉴定是FGR儿还是早产儿。临床上往往可以发现一些低体重儿肢体无水肿，躯体缺毳毛，但耳壳软而不成形，乳房结节和大阴唇发育差的矛盾现象，则提示为早产FGR儿的可能。

　　胎儿生长受限儿容易发生胎粪吸入综合征，使新生儿窒息加重，应做好新生儿复苏抢救。

　　(一)预防

　　本病征病因未明，可能与子宫内受病理因素影响，或下丘脑-垂体轴功能受损害有关。有人认为本病为X性连锁遗传。因此应参考遗传性疾病预防措施。

　　预防措施参照出生缺陷性疾病，预防应从孕前贯穿至产前：

　　婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括普通体检(如血压、心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史、血清学检查(如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)等。

　　在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查。

　　孕妇尽可能避免危害因素，包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。

　　病因尚未完全阐明，应作好遗传学咨询工作，作好孕期的各项保健工作。一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠;胎儿在宫内的安危;出生后是否存在后遗症，是否可治疗，预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。

　　孕妇应加强营养，不可偏食，应多食富于蛋白质、维生素的食物，以防止对胎儿生长发育影响。

　　(二)预后

　　1.FGR儿出生后的发育 FGR儿以后个体生长发育很难预测。一般对称性或全身性FGR在出生后生长发育缓慢。相反，不对称型FGR儿，出生后生长发育可以很快赶上。

　　FGR儿今后的神经系统及智力发育也不能准确预测。1979年，Vohr报道早产的小于胎龄儿，在18～24个月时与适于胎龄的早产儿的预后类似。1983，Vohr等长期随访小于胎龄早产儿，预计其有良好的预后。1992年，Low等在9～11年长期随访研究，发现有一半的FGR儿存在学习上的缺点。接着Blair等报道FGR儿易发生脑瘫。

　　2.再次妊娠FGR的发生率 1986年，Barketeig等报道，有过FGR的妇女，再发生FGR的危险性增加。Patterson等报道，有FGR史及持续存在内科合并症的妇女，更易发生FGR。