疾病名：前置血管 所属部位：盆腔,女性盆骨

就诊科室：产科,妇产科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　造成前置血管的高危因素有胎盘低置状态、双叶、多叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠、IVF等。娩时，特别是在双胎中脐带帆状附着者约占10%，故易伴发前置血管。亦有报告认为前置血管中胎儿畸形增多，例如尿路畸形、脊柱裂、心室间隔缺损、单脐动脉等。先露的脐血管经常随羊膜破裂而致血管撕裂引起产前出血。破膜前血管破裂者极少见。脐血管的血来源于胎儿，破裂后导致胎儿急性失血，发生急性胎儿窘迫，甚至迅速死亡，发病率为1/3000。

　　前置血管的病因不明，以下均系学者们并未经证实的假设。与前置血管相伴的危险因素与胎盘异常的关系较多，在前置胎盘、双叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠中易发生前置血管，特别是在双胎中脐带帆状附着者约占10%，故易伴发前置血管。亦有报告认为前置血管中胎儿畸形增多，例如尿路畸形、脊柱裂、心室间隔缺损、单脐动脉等。

　　1900年Franque认为在正常情况下体蒂(脐带的始基)总是以和血供最丰富的蜕膜部位接触的绒毛膜伸向胎儿;如果在早孕时，血供最丰富的部位是包蜕膜，体蒂起源于此，但随妊娠的进展，血供最丰富的区域已移此底蜕膜，胎盘在此形成，可是体蒂仍在原位，此处的绒毛已萎缩成为平滑绒毛膜，于是该部位的血管呈帆状分布，而使脐带附着于胎盘的边缘，以后Strausman(1902)提出呈帆状附着的脐带，在开始时胎盘种植于底蜕膜，以后由于胎盘向血液灌注更好的区域伸展，而原来附着于中央部位的脐带逐步变为偏心以致边缘附着，而围绕于附着部位的胎盘子叶退化成为光滑绒毛膜，终于发展成脐带的帆状附着。以后Benirschke和Driscoll(1967)所持的观点基本相同。

　　(二)发病机制

　　发病机制尚不清楚。在胚胎发育过程中，体蒂是脐带的始基。正常情况下，体蒂从与血供最丰富的蜕膜接触之绒毛膜伸向胎儿。Franqua(1900)提出早孕时，有可能血供最丰富的蜕膜是包蜕膜而体蒂即起源于此。随妊娠进展，血供丰富区移至底蜕膜(未来的胎盘部位)，而体蒂留在原位，该处绒毛膜萎缩变为平滑绒毛膜，结果脐带帆状附着而脐血管伸至胎盘边缘。简言之，脐带发生在囊胚着床处的对面。Benirschke和Driscoll(1967)认为，开始时，脐带附着正常，随后叶状绒毛为寻找血供较好的蜕膜部位，以摄取更多的营养单向生长伸展，脐带掉队，其附着处的绒毛因营养不良而萎缩，变为平滑绒毛膜。该说法较为合理，可解释双叶胎盘间的脐带帆状附着;也可解释双胎妊娠时，2个紧靠着床的囊胚因争夺地盘而较常发生脐带帆状附着。与脐带的帆状附着发生于子宫下段在此胎儿先露前，分散血管越过子宫颈颈内口，形成前置血管。

　　临床特点：

　　⑴ 置血管破裂出血发生在临产前后，和宫腔压力改变有关;

　　⑵ 血管破裂出血常拌随破膜，但并非必然伴随破膜;

　　⑶ 阴道出血特点为持续、少量、新鲜血;

　　⑷ 出血后随之出现急剧的胎心变化。

　　上述临床特点加胎盘胎膜检查可以确诊。

　　实验室检查可通过阴道血涂片、血型鉴定、蛋白电泳和 APT试验等，进行母儿血的区别;通过羊膜镜检查也可以帮助诊断。

　　前置血管十分少见，其发生率为0.1%~13.6%。脐带附着于胎膜上，脐血管在羊膜与绒毛膜间通过，进入胎盘边缘，称脐带帆状附着。当不受脐带华通胶保护及胎盘组织支持的脐血管横越子宫下段，在胎先露之前跨过子宫颈口时，则成前置血管。前置血管破裂引起的出血往往对胎儿是致命性的，因为这种出血纯粹是胎儿的血液，当失血超过足月胎儿的血容量的20%~25%，即相当于60 ml时，即可发生失血性休克。曾有报道孕中期胎盘的边缘靠近内口而后胎盘“退缩”，可能出现前置血管。前置血管一般在胎盘娩出后确诊，但因其对胎儿威胁极大，故产前明确诊断尤为重要。目前经阴道超声伴超声多普勒检查前置血管被证实为诊断前置血管的重要手段，因此，对前置胎盘、双叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠及妊娠中期胎盘低置状态的高危孕妇，应建议在孕晚期阴道超声检查以增高产前检出率，提前选择剖宫产终止妊娠避免胎死宫内，如胎儿已死亡，则经阴道分娩。

　　前置血管的表现并非一成不变，有一些前置血管的血管破裂发生在胎膜破裂之前，可以在产前或产程中发生，有时在血管破裂处发生凝血块，可能是小支静脉破裂，由于出血后，胎儿出现低血压，血流减缓而出现凝血块，于是出血停止，但以后可以再次出血，如1次出血量较少，胎心率可以无改变，但出血量稍多，胎心率往往有改变，此时应疑及前置血管，若抓紧时机证实为本病，立即处理常有拯救胎儿的可能。在人工破膜时突然发现出血应怀疑前置血管的可能，有时人工破膜后当时并无出血但以后又发生出血，此系开始时胎膜破裂部位并未累及前置血管，但当胎膜破裂口扩大时。撕裂前置血管而出血，极少数情况下，出血时间长达数小时，但胎儿仍有存活者。胎心率尚可以表现正弦胎心率。

　　先露部下降压迫帆状附着的血管也是导致胎儿宫内窘迫和死亡的一个原因。这一点常常为人们所忽略。先露部对帆状血管的压迫可以发生胎心率减速，心动过缓，Curl等曾试以手压迫前置血管发现在30s内即发生胎儿心动过缓。根据学者估计在前置血管中由于血管压迫使50%～60%的胎儿死亡。

　　胎心率改变并不是前置血管的特异性变化，但它的出现，应使产科医师考虑到前置血管的可能性，应尽快地做出诊断，立即处理。

　　应用彩色多普勒超声(经阴道)产前诊断前置血管可降低胎儿死亡率。Lee等(2000)在8年内观察93874名中晚期孕妇的子宫颈内口，经腹灰阶超声显像见邻近宫颈内口处有平行或环绕的回声线者，经阴道内彩色多普勒超声检查证实为前置血管。若产前疏漏，临产后识别前置血管的要点在于：

　　1.阴道检查时，通过已扩张的子宫颈，在胎先露部前的胎膜上扪及索状、有搏动的动脉。阴道检查有时偶尔可发现前置血管，例如世界上首次报告前置血管的Benekiser就是在阴道检查时发现无搏动的血管，若扪及有搏动的血管，更可以明确此诊断，如Carp等(1929)就此在1例3胎妊娠中诊断了前置血管，在剖宫产术后，胎儿均存活。

　　2.当产程中出现胎心不规则时，在胎膜破裂前做羊膜镜检查有诊断价值。

　　3.胎膜破裂时，阴道流血，伴胎心率变化，不规则，甚至消失。

　　4.取阴道血涂片检查，找到有核红细胞或幼红细胞。未成熟或即将成熟的红细胞仅能来自胎儿血液。取阴道血做蛋白电泳，发现胎儿血红蛋白带亦可证明为前置血管破裂。

　　B超检查可鉴别低置胎盘、Ⅰ度胎盘早剥和胎盘边缘血窦破裂。

　　主要并发症为胎儿窘迫，甚至胎儿死亡。

　　胎儿窘迫多见于产前期，主要有胎盘功能不全的表现。由于血管病变使子宫血液减少，或由于胎盘的退行变，或由于血氧浓度过低，使胎儿得不到足够的供氧，引起胎儿生长迟缓;红细胞增多症;胎动减产;甚至严重的胎儿窘迫，引起胎儿死亡。

　　前置血管虽然少见，但临床及B超医生均应充分认识此病，加强产前检查，提前产前诊断，对具有高危因素的孕妇应密切注意阴道出血量及胎心率的变化，以尽可能地改善围产儿结局。

　　1.定期做产前检查，及早发现病情，如在妊娠中、晚期时减少活动，防止便秘，不做阴道检查，肛查，胎儿成熟后，行选择性剖宫产。

　　2.若在产程中肯定诊断，胎儿仍存活，胎儿率仍规则，应从速行剖宫产术抢救。

　　3.孕晚期禁止性生活，以免发生前置血管破裂，导致不必要的孕妇胎儿损伤。