疾病名：无排卵型功能失调性子宫出血 所属部位：盆腔

就诊科室：妇科,妇产科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　无排卵病因：

　　1.青春期 青春期功血患者血E2水平在育龄妇女的正常范围内，但无正常月经周期中期的血LH、FSH峰，提示主要病因是下丘脑-垂体对雌激素的正反馈反应异常。青春期中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴正常功能的建立需经过一段时间。月经初潮1年内，80%的月经是无排卵月经。初潮后2～4年内无排卵月经占30%～55%，初潮5年时可能仍有不到20%的月经周期尚无排卵，有1/3的周期为黄体不足。这是由于卵巢轴正反馈调节机的建立需要更复杂精细的调控。如果此时受到过度劳累、应激等刺激，或肥胖、胰岛素抵抗等遗传因素的影响，就可能引起功血或其他月经病，如多囊卵巢综合征。

　　2.绝经过渡期 此时妇女卵泡储备低，对促性腺激素的敏感性也降低，或下丘脑-垂体对性激素正反馈调节的反应性降低，因而可先出现黄体功能不足，间断或不规则排卵，最终排卵停止。此时卵泡仍有一定程度的发育、但缓慢、不充分，或退化不规则，不足以引起正反馈，造成孕激素水平不足或缺如而引起本病。

　　3.育龄期 可因内、外环境内某种刺激，如劳累、应激、流产、手术或疾病等引起短暂的无排卵。亦可因肥胖、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等长期存在的因素引起持续无排卵。

　　(二)发病机制

　　功能失调性子宫出血的病理生理改变为中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌调控异常或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。

　　少数无排卵妇女可有规律的月经，临床上称为“无排卵月经”，多数无排卵妇女出现月经紊乱。卵巢内卵泡有不定时、不同程度的发育，无优势卵泡及黄体形成。发育中的卵泡持续分泌不等量的雌激素，但不足以诱导血LH峰;孕酮水平低下，使子宫内膜持续增殖甚至增生。由于卵泡发育与退化无规律，血内雌激素水平也呈不规律的波动;子宫内膜因雌激素不足或波动，不规律地脱落，即退化脱落的部位、深度、范围及时机皆可不规律，发生雌激素撤退或突破性出血。

　　1.雌激素撤退性出血 对切除卵巢的妇女给予适当剂量及疗程的雌激素后停药，或将雌激素量减少一半以上，即会发生子宫出血，被称为“雌激素撤退性出血”。但是如所给的雌激素剂量过低，疗程过短，或雌激素减量的幅度过小，也可无子宫出血。绝经后妇女血雌激素浓度在低水平上也有波动，但并无月经来潮。这是因为子宫内膜增殖必须达到一定厚度后失去激素支持时才会出现出血，有的学者设想为“雌激素的内膜出血阈值”;超过这一阈值后，如果减弱雌激素的刺激到上述阈值以下，即会出现子宫出血;反之，如雌激素刺激强度低于上述阈值，并在此阈值水平以下波动，则并不出现出血。

　　2.雌激素突破性出血 相当浓度的雌激素长期作用，无孕激素的对抗影响，可造成子宫内膜过度增殖以至于不同程度的增生。无对抗雌激素的刺激通过直接作用于血管，减低血管张力;刺激间质VEGF表达，减少PGF2a、AngⅡ的生成，促进一氧化氮(NO)、PGE2、前列环素(PGI2)生成等途径引起血管扩张、血流增加，或由于内膜间质、血管、腺体发育不同步，溶酶体发育过度而不稳定，释放水解酶，而引起出血增多或持续不断、不可预计，被称为“雌激素突破性出血”。

　　Fraser等(1996)对子宫内膜增生的患者行宫腔镜检查常见到子宫内膜有迂曲、血管壁变薄易破的浅表血管。子宫内膜血管结构不正常，螺旋动脉发育差，静脉血管增加，并有静脉窦形成，也可增加出血的倾向。其他的研究还显示子宫内膜流血有不同程度的增加。局部PGF2a生成减少或PGE2合成增多，NO及纤维蛋白溶解活性可能增高，这些局部因素的改变可能对本症的出血有一定的作用。

　　无排卵型功能失调性子宫出血主要表现是月经完全不规则，一般不伴有痛经。出血的类型决定于血清雌激素的水平及其下降的速度、雌激素对子宫内膜持续作用的时间及内膜的厚度。量可少至点滴淋漓，或可多至有大血块造成严重贫血;持续时间可由1～2天至数月不等;间隔时间可由数天至数月，因而可误认为闭经。由于病程缠绵，同时可有贫血、多毛、肥胖、泌乳、不育等。

　　诊断的关键是除外非生殖道(泌尿道、直肠肛门)及生殖道其他部位(宫颈、阴道)的出血、全身或生殖系统器质性疾病引起的出血及医源性子宫出血。结合症状、体征及实验室检查即可诊断。

　　无排卵型功能失调性子宫出血食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　1.鸡蛋水泽兰汤

　　原料：鸡蛋1个，水泽兰(驳骨兰)叶25～50克。

　　做法：将水泽兰叶切碎，与鸡蛋一同煮熟。10克/次，2次/日。

　　功能：活血化瘀止血。

　　主治：血瘀型无排卵功能失调性子宫出血;症见阴道出血无规律，时出时止，或良久方来，

　　鉴别诊断需依靠详细的月经及出血史、全身体检及盆腔检查诊断性刮宫或子宫内膜活检病理、子宫输卵管造影、宫颈刮片等手段。但有报道上述诊断方法对小型宫腔内病变(如息肉、黏膜下肌瘤)漏诊率达17%～38%。

　　1.经阴道超声检查对鉴别诊断有重要的价值。Dodson(1994)采用经阴道超声检查研究了45例月经频多患者的病因，结果显示，超声检出器质性疾病31%，敏感性较一般盆腔检查(检出率9%)高3.5倍。可发现小型卵巢囊肿，有无多囊卵巢超声相，并根据内膜超声相特征判断体内雌、孕激素水平。若内膜增厚、回声增强，应怀疑增生、腺癌或黏膜下肌瘤，需行刮宫检查以助确诊。Indman(1995)对比了238例、25～75岁异常子宫出血患者的阴道超声、宫腔镜、诊刮病理的结果，显示阴道超声能检出99%的黏膜下肌瘤，89%的子宫内膜息肉;阴道超声异常的阳性预测价值为87%，阴道超声正常的阴性预测价值为89%。Widrich等(1996)报道宫腔内注射生理盐水行声像造影增加了对比度，敏感性与特异性可与宫腔镜媲美，对病人造成的痛苦减少。超声检查并不能鉴别病变的良恶性质，不能代替病理检查。

　　2.宫腔镜检查已成为鉴别子宫出血原因不可缺少的手段。Lewis(1990)报道官腔镜检查有息肉、黏膜下肌瘤的患者中，仅62%、74%子宫输卵管造影有阳性发现。宫腔镜检查的可靠性还与术者的经验有关，熟练者可能有20%的假阳性，而无假阴性。许多作者推崇宫腔镜检查及直视下选点活检，敏感性达98%，而盲刮仅65%。

　　无排卵型功能失调性子宫出血可继发感染、不孕、精神负担。有时本症还可与某些器质性疾病同时存在，如子宫肌瘤、卵巢分泌雌激素肿瘤等。

    预后：

　　1.青春期功血患者最终能否建立正常的月经周期，与病程长短有关。发病4年内建立正常周期者占63.2%，病程长于4年者较难自然痊愈，可能合并多囊卵巢综合征。2.育龄期患者用促排卵药后妊娠生育可能性很大，但产后仅部分患者能有规则排卵或稀发排卵，多数仍为无排卵，月经可时而不规则或持续不规则。3.子宫内膜非典型增生。文献报道癌变率为10%～23%。癌变时间平均4年(1～11年)。即使月经恢复正常的患者亦易受某些刺激的影响而复发。绝经过渡期功血患者病程可长可短，皆以绝经而告终。在除外恶变后可观察等待。

   
    无排卵功血患者应对内分泌治疗有效。具体方案应根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、既往治疗效果、有无生育或避孕要求、文化水平、当地医疗及随诊条件等因素全面考虑。总的原则是：出血阶段应迅速有效地止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确病因，并行针对性治疗，选择合适方案控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。

　　为防止无排卵型功能失调性子宫出血及并发症的发生，对不规则出血应早期诊断、及时治疗;针对不同时期的无排卵型功能失调性子宫出血做好病因预防。