疾病名：妊娠合并糖尿病 所属部位：腹部,全身,女性盆骨

就诊科室：妇科,内科

症状检查：尿微量清蛋白（mA1B）,产科B超,催乳素(PRL),孕尿雌三醇测定（E3）,葡萄糖可的松耐量试验,C肽（C-PR）,羊水尿酸,尿酮体检查（KET）,抗胰岛素抗体(AIAb),抗胰岛细胞抗体（ICA）

　　非妊娠妇女给予糖负荷后，约30分钟血糖达到峰值，1～2小时后恢复正常。

　　妊娠期糖尿病的敏感性：

　　1.妊娠早期：空腹血糖：正常妊娠时空腹血糖低于非孕时10%。在口服葡萄糖后，空腹及高峰时的胰岛素水平类似于非妊娠期;

　　2.妊娠晚期：在空腹及高峰时的胰岛素水平较非妊娠期高，餐后出现高血糖的倾向，显然在孕晚期胰岛素的敏感性下降了，所以妇女在妊娠期要维持正常葡萄糖内环境的稳定，就必须产生和分泌更多的胰岛素。

　　3.已有糖尿病的妇女，对胰岛素敏感性下降，则意味着随着妊娠的进展，外源性胰岛素有时需增加2～3倍。

　　妊娠期胰岛素敏感性改变的原因尚未明了，但是可能由几种因素所造成，在妊娠过程中，随着胎儿胎盘的生长，一方面出现胰岛素拮抗作用，另一方面又出现胰岛素分泌亢进的现象，并在产后立即消失。所有这些说明了在妊娠期胰腺活动与胎盘激素(例如HPL、雌激素和孕激素)的水平升高有关。

　　1.HPL：又称人绒毛膜生长激素，在免疫学和生物学上非常类似于生长激素。HPL具有促进脂肪分解、导致游离脂肪酸增加、抑制周围组织摄取葡萄糖及糖异生作用，导致血糖升高，糖耐量下降。

　　在正常进食的孕妇中，HPL的分泌率与胎儿胎盘生长曲线相平行，但不随血液循环中葡萄糖的变化而转移。HPL被证实具有促胰岛素分泌与抗胰岛素的双重性能，但HPL主要发挥抗胰岛素的作用。HPL具有较强的促脂肪分解及酮体形成作用。脂肪分解代谢加速使血中游离脂肪酸升高并产生酮体，从而更易发生酮症。

　　2.胎盘雌激素和孕激素：孕激素对糖代谢有直接作用，大量使用可使葡萄糖与胰岛素比值下降，提示有外周性对抗胰岛素的作用。雌激素具有糖原异生作用，其抗胰岛素作用较弱。

　　在人和动物实验中观察到，给予雌二醇和孕激素后产生胰岛素分泌过多和胰岛肥大，但两者对葡萄糖的作用却截然不同。给予雌二醇后胰岛素对葡萄糖的反应明显加强并引起血液中葡萄糖水平下降。但给予孕激素却引起胰岛素降血糖作用敏感性的下降，所以孕激素虽然能引起胰岛素成倍增长，但却不能引起葡萄糖水平的改变。这些材料说明雌激素和孕激素都能引起胰岛素分泌，而孕激素具有胰岛素的拮抗作用。

　　3.胎盘胰岛素酶：胎盘本身分泌的一种胰岛素酶，可使胰岛素降解为氨基酸及肽失去活性。

　　4.可的松：可的松在妊娠期特别是妊娠末期分泌量增加，导致内源性葡萄糖产生、糖原贮备增加及利用减少，因而，明显降低胰岛素的效应。

　　1、早期诊断的重要性：器官完全分化后就不再发生畸形。糖尿病妊娠的婴儿常在胚胎发育第7周之前发生先天性畸形，因此早期诊断与早期处理非常重要。

　　2、病史与体格检查：虽属重要，但可能是阴性的。因此有下列情况时，应注意有糖尿病的可能性。

　　(1)糖尿病的家族史：有血统关系的家族成员中患糖尿病的人数越多，孕妇患此病的可能性也越大。

　　(2)经产妇过去有反复流产、不明原因的死胎或死产史、新生儿死亡、巨大儿、羊水过多或胎儿畸形等病史，与糖尿病的存在有一定关系。对这些病人进行尿糖、血糖及糖耐量测定，以便及时确定诊断。

　　3、临床表现

　　妊娠期有三多症状(多饮、多食、多尿)，或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重>90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。

　　根据妊娠合并糖尿病的病情发展和预后观察，可以将此疾病分为4种类型

　　(1)潜在糖尿病

　　此类孕妇妊娠前后均无糖尿病的临床表现，但糖耐量异常，经过一定时间后，可能发展成显性(临床)糖尿病。

　　(2)显性糖尿病

　　临床表现(三多一少)，空腹血糖升高，尿糖阳性，糖耐量减低。其中部分孕妇在妊娠前已患有糖尿病，经治疗后受孕。部分孕妇则在妊娠后才发现患有糖尿病，分娩后糖尿病继续存在。

　　(3)妊娠期糖尿病

　　妊娠前无糖尿病的临床表现，糖代谢功能正常。妊娠后出现糖尿病的症状和体征，部分孕妇出现糖尿病并发症(妊娠高血压综合征、巨大胎儿、死胎及死产等)，但在分娩后糖尿病的临床表现均逐渐消失，在以后的妊娠中又出现，分娩后又恢复。这部分患者在数年后可发展为显性(临床)糖尿病。

　　(4)糖尿病前期

　　这类孕妇有糖尿病的家族史，但孕妇则无明显糖代谢紊乱，可在妊娠后出现类似糖尿病孕妇的并发症(巨大胎儿、畸形儿及羊水过多等)。若干年后多数将出现显性(临床)糖尿病。

　　妊娠合并了糖尿病，最明显的症状是“三多一少”即：吃的多、喝的多、尿的多，但体重减轻，还伴有呕吐、疲乏无力、体质差。

　　注意不要混同为一般的妊娠反应，妊娠合并糖尿病的呕吐可以成为剧吐，即严重的恶心、呕吐加重，甚至会引起脱水及电解质紊乱;由于葡萄糖的异常代谢加速，引起血液中、尿液中葡萄糖的含量增加，妊娠早期合并糖尿病易发生真菌感染。妊娠中期糖尿病症状可减轻。妊娠晚期分娩、引产、剖宫产也容易导致细菌感染，而使糖尿病症状进一步加重。

　　4、糖尿病诊断标准

　　糖尿病最新诊断标准(1999年WHO标准)

　　糖尿病的诊断依据是血糖和临床症状。以下诊断标准是1999年WHO、IDF公布，同年得到中华医学会糖尿病学会的认同，并建议在中国执行。

　　【诊断要求的几点说明】

　　(一)确诊为糖尿病：

　　1、具有典型症状，空腹血糖126mg/dl(7.0 mmol/l)或餐后血糖≥200mg/dl(11.1 mmol/l)。

　　2、没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl(7.0 mmol/l)或餐后血糖200mg/dl(11.1 mmol/l)应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。

　　3、没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl(7.0 mmol/l)或餐后血糖200mg/dl(11.1 mmol/l)糖耐量实验2小时血糖200mg/dl(11.1mmol/l)者可以确诊为糖尿病。

　　(二)可排除糖尿病：

　　1、如糖耐量2小时血糖140-200 mg/dl(7.8-11.1 mmol/l)之间，为糖耐量

　　低减;如空腹血糖110-126 mg/dl(6.1-7.0 mmol/l)为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。

　　2、若餐后血糖<140mg/dl(7.8 mmol/l)及空腹血糖<100mg/dl(5.6mmol/l)可以排除糖尿病。

　　【注释】

　　1、严重症状和明显高血糖者，要求血糖值超过以上指标即可确诊。

　　2、在急性感染、外伤、手术或其他应激情况下，虽测出明显高血糖，亦不能立即诊断为糖尿病。

　　3、无症状者不能依一次血糖值诊断，必须另一次也超过诊断标准。

　　4、儿童糖尿病多数症状严重，血糖高，尿糖、尿酮体阳性，无需做糖耐量试验

　　少数症状不严重者，则需测空腹血糖或糖耐量试验。

　　5、以上血糖值为静脉血浆血糖值。如果是指尖全血或静脉全血空腹正常血糖值应该为6.1mmol/L.

　　少食或忌食事物：

　　精致糖类：白砂糖、绵白糖、红糖、冰糖等。

　　甜食类：巧克力、甜饼干、甜面包、果酱、蜂蜜等。

　　高淀粉食物：土豆、山芋等。

　　油脂类：花生类、瓜子、核桃仁、松子仁等。忌动物性脂肪油(奶油、猪油、黄油等)。

　　熬煮时间过长或过细的淀粉类食物

　　需与孕期生理性糖尿鉴别，发生率10%～20%，因暂时性肾阈降低而有糖尿，但血糖正常，可疑时测定空腹血糖和糖耐量试验确诊。

　　妊娠糖尿病就是说在怀孕以前没有糖尿病，在怀孕的中晚期，尤其女性的胎盘分泌了很多的生糖激素或是其他的生糖激素分泌相应的增加，本身有一定的缺陷，这个时候她血糖就控制不住了，就出现了糖尿病。妊娠糖尿病患者发生早产、低体重儿、难产、巨大儿、先天畸形等的几率明显高于无糖尿病的孕妇的胎儿。

　  妊娠合并糖尿病的并发症有：

　　1.分娩期并发症 胎儿一般发育较大，引起胎儿性难产及软产道损伤，又增加了手术产。此外，糖尿病常可引起宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。

　　2.自然流产 糖尿病孕妇发生率高于正常孕妇，主要在早孕期。主要原因有：受孕前后血糖控制不佳，特别见于漏诊及病情严重病例。过高血糖水平导致胎儿发育不良，并发生胚胎死亡;血糖过高，导致胎儿先天畸形，诱发流产。

　　3.妊娠高血压综合征 发生率较正常孕妇高4～8倍，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率也相应增加。尤其影响到肾脏血管时发生率高达50%以上。

　　4.酮症酸中毒昏迷为糖尿病急性并发症，对母儿影响甚大，孕早期多为饥饿性酮症，对胎儿有一定致畸作用;中晚期大多由于孕妇高血糖及胰岛素相对缺乏而发生，可加重胎儿缺氧及酸中毒，影响其神经系统发育，母体严重电解质紊乱也可波及胎儿，最终导致胎死宫内。

　　5.糖尿病高渗性昏迷 糖尿病未及时诊断治疗以至发展至糖尿病高渗性昏迷，此外口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素，甲亢，严重灼伤，高浓度葡萄糖治疗引起失水过多、血糖过高，各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水等也可使糖尿病发生高渗性昏迷。

　　6.糖尿病乳酸性酸中毒 葡萄糖的分解代谢包括葡萄糖的有氧氧化和葡萄糖的无氧酵解。前者是葡萄糖在正常有氧条件下彻底氧化产生二氧化碳和水，它是体内糖分解产能的主要途径，大多数组织能获得足够的氧气以供有氧氧化之需而很少进行无氧糖酵解;而后者是葡萄糖在无氧条件下分解成为乳酸。

　　7.胰岛素低血糖症性昏迷 多见于糖尿病Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中、重型。一般由于胰岛素剂量过大，特别当糖尿病孕妇处于呕吐、腹泻，或饮食太少，以及产后期。

　　　糖尿病是一种常见的、有一定遗传倾向而病因未完全阐明的内分泌代谢疾病。其基本的病理生理变化为胰岛素相对或绝对不足所导致的糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等代谢失调，以“高血糖”为其特点。还有一些疾病中也有高血糖，称为症状性糖尿病或继发性糖尿病，仅占极少数，例如胰腺炎、胰切除术后、肢端肥大症、柯兴综合征等。

　　预防：防治妊娠合并糖尿病的关键是早预防、早发现、早治疗，及时有效地控制高危因素的发展，防止可能导致胎儿及孕妇死亡的各种危险情况出现，以保证母亲及胎儿顺利地度过妊娠期与分娩期。

　　1.怀孕前：对于孕前已有糖尿病的患者，应在医生指导下妊娠;有效控制糖尿病，因为胎儿最严重的畸形是发生在怀早期6-7周内。应严密监测糖尿病孕妇的血压、肝肾心功能、视网膜病变及胎儿健康情况

　　2.妊娠期：糖尿病应勤查血糖，及时增减胰岛素用量;避免酮症的发生，主食每日应吃300-400克，分5-6次吃，少量多餐并多次胰岛素注射;密切监测胎儿大小及有无。

　　3.妊娠后合并糖尿病的孕妇，及早进行治疗。