疾病名：高催乳素血症 所属部位：胸部,全身

就诊科室：妇科,妇产科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　1.生理性高催乳素血症 正常健康妇女夜间和睡眠(2～6am)期间、卵泡晚期和黄体期血浆催乳素升高。妊娠期血浆催乳素升高5～10倍。妊娠中期后羊水中催乳素浓度高于血浆。哺乳期妇女，血浆催乳素浓度高于非妊娠期1倍。胎儿和新生儿(≥28孕周～产后2～3周)血浆催乳素相当于母体水平。按摩乳房和吸吮乳头反射性促进催乳素分泌。产褥期(4周内)血浆催乳素仍维持高水平。非哺乳妇女催乳素在3个月内降至非妊娠期水平。空腹、胰岛素性低血糖、运动、应激、性交时催乳素明显升高。

　　2.病理性高催乳素血症

　　(1)下丘脑-垂体病变：

　　①下丘脑非功能性肿瘤：包括颅咽管瘤、浸润性下丘脑病变肉瘤样病、组织细胞增生症、神经胶质细胞瘤和白血病。

　　②垂体功能性肿瘤：包括垂体腺瘤(80%分泌催乳素)、催乳素腺瘤(prolactinoma)、肢端肥大症(25%伴有高催乳素血症)、库欣综合征(肾上腺ACTH腺瘤，10%伴有高催乳素血症)、催乳素细胞增生症(80%伴有高催乳素血症)。

　　③功能性高催乳素血症：多巴胺功能抑制所致，包括原发性空泡蝶鞍综合征(5%伴有闭经溢乳综合征)和继发性空泡蝶鞍综合征(10%伴有高催乳素血症)。

　　④炎症和破坏性病变：包括脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病、损伤、手术、动-静脉畸形、肉芽肿病;垂体柄病变、损伤或肿瘤压迫。

　　⑤精神创伤、应激和帕金森病。

　　(2)甲状腺和肾上腺疾病：包括原发性和继发性甲状腺功能减退，假性甲状旁腺功能减退、桥本甲状腺炎。肾上腺疾病，包括慢性肾病、艾迪生病和慢性肾功衰竭可出现高催乳素血症。

　　(3)异位催乳素分泌综合征：包括未分化型支气管肺癌、肾上腺癌和胚胎癌。

　　(4)多囊卵巢综合征。

　　(5)妇产科手术和局部刺激：包括人工流产、侵蚀性葡萄胎或死胎引产后、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术。乳房局部刺激，包括乳头炎、皲裂、胸壁外伤、带状疱疹、结核和胸壁手术也可反射性引起高催乳素血症。

　　(6)促进催乳素分泌的药物：

　　①麻醉药物：包括吗啡、美沙酮、蛋氨酸脑啡肽。

　　②精神病药物：包括吩噻嗪类，包括氟哌啶醇、氟非那嗪、氯丙嗪等、三环抗抑郁药物、阿肽、氯二氮革类、苯丙胺和地西泮。

　　③激素类药物：包括雌激素、口服避孕药、促甲状腺激素释放激素(TSH-RH)。

　　④抗高血压药物：包括甲基多巴、利血平、维拉帕米(异搏定)。

　　⑤影响多巴胺代谢和功能药物：包括：A.多巴胺受体拮抗药，包括吩噻嗪、氟哌啶醇、甲氧氯普胺、吗丁啉、哌迷清(匹莫齐特);B.多巴胺重吸收阻断剂：诺米芬辛(苯异喹胺);C.多巴胺降解剂，包括利血平、甲基多巴;D.多巴胺转化抑制剂：阿肽。

　　⑥单胺氧化酶抑制剂。

　　⑦苯二氮革类衍生物：包括二苯嗯唑氮革类、氨甲酰氮革、因忽顿、丙咪嗪、阿密替林、苯妥因、地西泮、氯硝西泮。

　　⑧组胺和组胺H1、H2受体拮抗药：包括5羟色胺、安非他明等。H1受体拮抗药，包括氯苯甲嗪、吡苄明。H2受体拮抗药甲氰脒胍。

　　⑨止吐药物：包括舒必利、丙嗪(普马嗪)、奋乃静。

　　⑩其他：赛庚啶。

　　(二)发病机制

　　垂体催乳素(PRL)的分泌受下丘脑结节-漏斗处多巴胺能神经元的强烈控制，故任何损伤下丘脑的病变如肿瘤、放射损伤及炎症等都有可能使垂体PRL分泌增加，从而引起高PRL血症。一些垂体疾病(如炎症等)若损伤垂体柄则可使下丘脑转运到垂体PRL细胞的多巴胺减少而引起高PRL血症。某些非PRL性垂体肿瘤如GH瘤、ACTH瘤等可压迫垂体柄而引起高PRL血症。TRH具有很强的刺激PRL分泌的作用，而甲状腺激素则能轻度地抑制PRL细胞对TRH的反应，故原发性甲减时可出现高PRL血症。30%～80%的终末期肾衰病人有轻至中度的高PRL血症，原因可能是这些病人的多巴胺代谢加快。肝硬化时可因神经递质的代谢异常而产生高PRL血症。一些胸部和乳房疾病如胸腔手术、胸部带状疱疹、乳腺炎等也可引起高PRL血症。一些非内分泌腺肿瘤如支气管癌也可分泌PRL，产生高PRL血症，不过极为罕见。

　　1.一般表现

　　(1)月经失调：原发性闭经占4%，继发性闭经占89%，月经稀发、月经过少占7%，功能失调性出血和黄体功能不全占23%～77%。

　　(2)溢乳典型闭经-溢乳综合征在非肿瘤型高催乳素血症中发生率为20.84%，肿瘤型中为70.6%，单纯溢乳为63%～83.5%。溢乳为显性或挤压乳房时出现、为水样、为浆液、或为乳汁。乳房多正常。

　　(3)不孕发生率70.7%，可为原发性或继发性不孕，与无排卵、黄体功能不全或黄素化不破裂卵泡综合征(LUFS)相关。

　　(4)低雌激素血症和高雄激素血症：雌激素降低引起潮红、心悸、自汗、阴道干涩、性交痛、性欲减退等。雄激素升高引起中度肥胖、脂溢、痤疮和多毛。

　　(5)视力和视野变化：垂体肿瘤累及视神经交叉时，可引起视力减退，头痛、晕眩、偏盲和失明，以及脑神经Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ功能损害，眼底水肿和渗出。

　　(6)肢端肥大症：见于PRL-GH腺瘤时，黏液性水肿见于合并甲低时，部分病人存在Ⅱ型糖尿病和骨质疏松症。

　　2.临床分型

　　(1)肿瘤型高催乳素血症：占高催乳素血症的71.61%，其中催乳素腺瘤占46%，微腺瘤占66%，巨腺瘤占34%，少数为催乳素-生长激素腺瘤和嫌染细胞瘤。多数垂体腺瘤PRL≥200ng/ml，部分垂体腺瘤可自然消退。

　　(2)产后型高催乳素血症：占高催乳素血症的30%，发生于妊娠、分娩、流产、引产后3年内。血浆催乳素轻度升高，患者月经稀发、月经失调、溢乳、治疗预后较好。

　　(3)特发型高催乳素血症：少见，多为精神创伤、应激因素相关，部分为极微小腺瘤。

　　(4)医源性高催乳素血症由医源性因素或药物所引起，多为其他疾病(如甲状腺功能减退)所致，祛除病因后可自然恢复。

　　(5)潜在性高催乳素血症(OHP)也称为隐匿型高催乳素血症，

　　(一)发病原因

　　1.生理性高催乳素血症 正常健康妇女夜间和睡眠(2～6am)期间、卵泡晚期和黄体期血浆催乳素升高。妊娠期血浆催乳素升高5～10倍。妊娠中期后羊水中催乳素浓度高于血浆。哺乳期妇女，血浆催乳素浓度高于非妊娠期1倍。胎儿和新生儿(≥28孕周～产后2～3周)血浆催乳素相当于母体水平。按摩乳房和吸吮乳头反射性促进催乳素分泌。产褥期(4周内)血浆催乳素仍维持高水平。非哺乳妇女催乳素在3个月内降至非妊娠期水平。空腹、胰岛素性低血糖、运动、应激、性交时催乳素明显升高。

　　2.病理性高催乳素血症

　　(1)下丘脑-垂体病变：

　　①下丘脑非功能性肿瘤：包括颅咽管瘤、浸润性下丘脑病变肉瘤样病、组织细胞增生症、神经胶质细胞瘤和白血病。

　　②垂体功能性肿瘤：包括垂体腺瘤(80%分泌催乳素)、催乳素腺瘤(prolactinoma)、肢端肥大症(25%伴有高催乳素血症)、库欣综合征(肾上腺ACTH腺瘤，10%伴有高催乳素血症)、催乳素细胞增生症(80%伴有高催乳素血症)。

　　③功能性高催乳素血症：多巴胺功能抑制所致，包括原发性空泡蝶鞍综合征(5%伴有闭经溢乳综合征)和继发性空泡蝶鞍综合征(10%伴有高催乳素血症)。

　　④炎症和破坏性病变：包括脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病、损伤、手术、动-静脉畸形、肉芽肿病;垂体柄病变、损伤或肿瘤压迫。

　　⑤精神创伤、应激和帕金森病。

　　(2)甲状腺和肾上腺疾病：包括原发性和继发性甲状腺功能减退，假性甲状旁腺功能减退、桥本甲状腺炎。肾上腺疾病，包括慢性肾病、艾迪生病和慢性肾功衰竭可出现高催乳素血症。

　　(3)异位催乳素分泌综合征：包括未分化型支气管肺癌、肾上腺癌和胚胎癌。

　　(4)多囊卵巢综合征。

　　(5)妇产科手术和局部刺激：包括人工流产、侵蚀性葡萄胎或死胎引产后、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术。乳房局部刺激，包括乳头炎、皲裂、胸壁外伤、带状疱疹、结核和胸壁手术也可反射性引起高催乳素血症。

　　高催乳素血症食疗方

　　食疗：桃仁墨鱼汤

　　墨鱼1尾去内脏，与桃仁6克加水400毫升同煮至鱼熟。食鱼喝汤，1次/日。

　　功能活血化瘀。主治血瘀型高催乳素血症;症见月经失调，或月经提前，或月经过多，或崩漏不止，或闭经，不孕，溢乳，胸胁胀痛，烦躁易怒，经前乳房或下腹疼痛拒按，腰酸痛，经血色暗红、多血块。

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　　1.催乳素正常的溢乳症 有些妇女有溢乳但血PRL水平正常，称为催乳素正常的溢乳症(normoprolactinaemic lactorrhea)。催乳素正常的溢乳症并不少见，据国外资料显示：女性溢乳症中28%～55%血PRL水平正常。催乳素正常的溢乳症好发于育龄妇女，较少出现月经紊乱(约1/3)。一些病人的溢乳与正常的妊娠、哺乳有关，这些妇女停止正常的哺乳后仍有乳汁分泌，并维持很长时间。另有一些则与口服避孕药有关，有些则原因不明。目前对催乳素正常的溢乳症的产生机制尚不很清楚，曾有人认为患者体内存在一种变异的PRL，它具有正常的生物活性但不能为通常的放射免疫法测得，故病人有溢乳但血PRL水平正常;也有人认为可能系体内其他具有催乳活性的激素(如hGH)水平升高所致。但上述观点迄今没有得到证实，目前，多数学者认为系患者对PRL的敏感性增加所致。至于机体对PRL敏感性增加的原因尚不清楚，可能与PRL受体水平增加有关。Johnston等认为，正常女性在妊娠和哺乳期PRL受体水平有生理性的升高，停止哺乳后血PRL和乳腺PRL受体水平都恢复到正常，但少数病人因某种缺陷使得停止哺乳后PRL受体仍维持于高水平，故血PRL水平虽然正常但仍有溢乳(口服避孕药所致者的形成机制与此相似)。有人使用小剂量的溴隐亭(虽然血PRL水平正常)，使血PRL水平降至正常低限，溢乳症状可得改善，亦支持这种观点。

　　催乳素正常的溢乳症的特点是PRL的分泌正常，患者不仅基础PRL水平正常，对低血糖和TRH的反应亦正常，借此可与高PRL血症所致溢乳症鉴别。

　　2.高PRL血症病因的鉴别 在确定存在高PRL血症后，应进一步作出病因诊断。首先应详细询问病史，以判明高PRL血症是否因药物引起。其次应测定肝、肾功能，以确定高PRL血症是否因肝硬化或肾衰引起。TSH、T3、T4的测定是必要的，如TSH、T3、T4均显著升高，可能为垂体TSH瘤引起的高PRL血症;如TSH升高而T3、T4降低，可能为原发性甲减引起的高PRL血症。同时应测定血GH、ACTH及皮质醇水平，以明确是否存在GH瘤和ACTH瘤，因为它们都可引起高PRL血症。FSH/LH和α亚单位的测定有助于促性腺激素瘤和无功能垂体腺瘤的诊断，这对鉴别高PRL血症的原因也有价值。

　　垂体CT、MRI检查及血PRL测定对病因诊断具有重要意义。一般来说，如CT、MRI有阳性发现，血PRL水平超过9.1nmol/L(200ng/ml)，则PRL瘤的诊断可以确立。血PRL水平与肿瘤大小密切相关，大腺瘤血PRL水平多在11.38nmol/L(250ng/ml)以上，而微腺瘤则多在9.1nmol/L(200ng/ml)以下。如血PRL水平仅轻至中度升高(低于9.1nmol/L)而CT、MRI显示有大腺瘤，则此肿瘤往往并非真正的PRL瘤，属于所谓假性PRL瘤。

　　近年，有人用11C标记的多巴胺D2受体拮抗剂甲基螺哌隆和雷氯必利作PET显像，不仅具有诊断意义，而且可预测多巴胺受体激动剂的疗效。一般来说，可显像者对多巴胺受体激动剂反应良好。

　　高PRL血症还可引起明显的骨质疏松，原因可能为雌激素水平的下降，但也有人认为PRL本身对骨密度也有负面影响。有的患者伴有乳腺小叶增生或巨乳。

　　垂体PRL瘤为高PRL血症最常见的原因。国外资料显示，有临床症状的PRL瘤患病率约为1/5000，大多数PRL瘤的始发年龄在30～50岁之间。约65%的PRL瘤为微腺瘤，而且几乎只见于女性;另35%为大腺瘤，其发病率无性别差异。对PRL微腺瘤的长期随访表明，如不治疗，约7%的微腺瘤将发展为大腺瘤。病因：高PRL血症最常见的原因为垂体PRL瘤。同其他垂体腺瘤一样，PRL瘤的病因也包括PRL细胞自身异常和下丘脑功能紊乱两方面。在垂体异常方面，最受重视的是Gsα基因的突变。现已发现，约1/3的PRL瘤系Gsα基因的突变所致。H-ras的突变在恶性PRL瘤中可能有一定作用，但它在普通PRL瘤中意义不大。曾有人怀疑下丘脑多巴胺能活性降低参与PRL瘤的形成，但未能得到证实。由于PRL微腺瘤几乎只见于女性，因此认为雌激素在PRL瘤形成过程中发挥着重要的作用。偶尔，PRL瘤可作为1型多发性内分泌瘤综合征(MENl)的表现之一。有时高PRL血症无明显原因可查，称为特发性高PRL血症。有人认为，特发性高PRL血症也由PRL微腺瘤引起，只是肿瘤的体积很小，用现有的影像学技术不能显示。也有人认为，特发性高PRL血症乃下丘脑功能紊乱所致。国外有人对特发性高PRL血症作了长期随访，结果表明，约半数病人血PRL水平无明显变化，约1/3的病人血PRL水平降至正常，约15%的病人在2～6年后出现PRL微腺瘤。

　　预后：

　　1.应用药物治疗的预后

　　(1)排卵率和妊娠率：国内54家医院1579例高催乳素血症溴隐亭(2.5～10mg/d，1～12个月)治疗观察表明：月经重建率为95%(范围72%～100%)，排卵率为73%(范围60%～100%)，妊娠率为70%(范围32%～100%)，多发生于治疗后6个月内。

　　Turkalj(1982)1410例垂体微腺瘤妊娠后，流产率为11%，异位妊娠率为0.7%，双胎率为1.8%，微小畸形率为2.5%，巨大畸形率为1%，与正常妊娠妇女相似。200例溴隐亭新生儿的随访未发现溴隐亭对婴幼儿发育有不良影响。

　　(2)对妊娠和胎儿的影响：因溴隐亭可穿过胎盘进入胎儿体内抑制胎儿垂体催乳素分泌，因此垂体腺瘤治疗妊娠后应停用溴隐亭，分娩后如出现肿瘤压迫症状(视野变化和头痛)可恢复溴隐亭治疗。Ruiz-Velasco andTolis(1984)2000例高催乳素血症患者观察发现，溴隐亭治疗后妊娠足月分娩率为85%，流产率为11%，早产率为2%，多胎率为1.2%。妊娠后，85%患者催乳素恢复正常。产后血浆催乳素高于分娩前者为3%，催乳素恢复正常者为13%，产后肿瘤无变化者为84%，改善者为9%，恶化者7%。产后开始哺乳对肿瘤无不利影响。

　　(3)妊娠转归：国内外82家医院2648例溴隐亭观察表明：流产率为10.9%(0%～32%)，宫外孕率为0.3%(0%～1.1%)，葡萄胎率为0.3%(0%～4.9%)，早产率为1.9%(0%～11.8%)，足月产率84.6%(0%～100%)，先天畸形率0.9%(0%～11.8%)，多胎妊娠率为1.2%(0.5%～17.6%)。

　　(4)产褥期变化：恢复至妊娠前水平者为83.3%(72%～91.4%)，恢复正常者为13.3%(8.6%～20.0%)，较产前明显升高者为3.3%(0%～8%)，产后症状改善者为68%，无变化者为32%，产后蝶鞍无变化者为84.1%(44.4%～94.3%)，症状改善者为9.1%(2.8%～33.3%)，症状恶化者为6.8%(2.8%～22.2%)。

　　2.应用手术治疗的预后 垂体腺瘤手术预后与肿瘤大小，病理类型和手术彻底性相关。据Ciric(1997)3172例垂体肿瘤蝶窦显微手术随访发现，术后继发垂体前叶功能减退者为1.94%，尿崩症17.8%，脑脊液瘘3.9%，视神经损害1%，病死率0.9%。术后糖尿病发生率为10%～40%，永久性糖尿病和全垂体功能减退发生率≤2%。微腺瘤的月经恢复和排卵率为65%～85%，巨腺瘤为20%～40%。85%患者视野恢复正常。15%仍有视觉或视野缺损。微腺瘤手术治愈率为80%，巨腺瘤为30%，晚期复发率为20%。

　　垂体肿瘤显微手术切除后，催乳素水平均降低89.2%～96.4%，微腺瘤和巨腺瘤催乳素降低率分别为86%和64%，女性和男性分别为70%和69%。性功能改善率，女性和男性分别为82%和57%。女性和男性巨大腺瘤缩小率分别为45%±2%和52%±24%，微腺瘤分别为44%±31%和38%±29%。视野缺损消失率分别为61%和71%，两性治疗成功率相似。

　　3.对高催乳素血症应注意对其长期随访，小部分患者甚至10～20年后出现垂体瘤。

　　4.对特发性高催乳素血症、催乳素轻微升高、月经规律、卵巢功能未受影响、无溢乳且未影响正常生活时，可不必治疗，但应定期复查，观察临床表现和PRL的变化。

　　预防：治疗原发性疾病(垂体肿瘤、甲状腺功能减退和库欣综合征);尽量避免不良精神刺激;减少或避免应用升高催乳素药物。