疾病名：小儿烧伤 所属部位：皮肤

就诊科室：烧伤科,儿科

症状检查：尿血红蛋白（uHB）,异型中性粒细胞

　　(一)发病原因

　　热力烧伤：占主要。即高温物质对皮肤造成的损伤，包括热液、火焰、热金属物等。

　　特殊原因烧伤：只占少数。有酸、碱性化学物质，电接触伤，放射性损伤等。

　　多发部位：头面部、会阴部、臀部及手掌部。

　　(二)发病机制

　　小儿皮肤薄，较低温度短时间接触即可造成较严重的损伤。同时，患儿免疫机制发育尚未成熟，对休克的代偿能力和感染的抗病能力均较低下，易出现感染中毒、休克、菌血症，以及多脏器衰竭等并发症发生率也较高。

　　(一)症状

　　一、创面疼痛，可见红斑、水疱或焦痂。

　　二、严重烧伤患儿可有休克表现。

　　1、特点

　　(1)自身特点：

　　各器官发育尚未成熟，总血容量相对较少，调节机能以及对体液丧失的耐受性均较成人差，烧伤后全身紊乱的症状较成人重。

　　烧伤休克发生率较成人高，烧伤面积大于10%者就有发生休克的可能。

　　(2)年龄特点

　　烧伤面积在40%以下的病儿，其休克发生率与年龄有明显的相关性。年龄越大，机体的调节机能及对体液丧失的耐受性增强，休克发生率越低。

　　(3)部位特点

　　头面部烧伤容易发生

　　原因：

　　头面部肿胀易于引起呼吸功能障碍而缺氧。

　　小儿头部面积相对较大，组织较疏松，血运丰富，渗出较其它部位多。

　　(4)出现高血压：约20%患者在伤后7～10天血压升高，有时到植皮后才逐渐下降。

　　2、症状　　多为原发性休克，特别是头面、会阴等疼痛刺激敏感部位的烧伤。之后转为继发性休克。

　　表现：口渴，烦躁不安、甚至谵妄或惊厥，尿少或无尿。四肢厥冷，脸色苍白，发绀。毛细血管充盈迟缓，严重者全身皮肤蜡黄，并有花纹出现。脉搏快而细弱，可以增至每分钟180～200次以上，血压变低弱，甚至测不出来。继之心音变钝，心经减慢，最后出现循环唿吸衰竭。

　　3、诊断：

　　主要依据尿量，精神状态和皮肤颜色的变化等临床病易用的，其次是参考血压、脉搏等。

　　注意事项：观察精神状态时，应注意不同年龄表现也不一样。1岁以内多表现嗜睡。1～4岁多兴奋、躁动不安或反学常的安静。以后逐渐转入昏睡。4岁以上者则异常兴奋，多表现紧张和多话。

　　三、引起感染、败血症。

　　特点：免疫功能不足，皮肤薄，躁动创面脓毒症发生率高。而败血症是小儿烧伤死亡的主要原因。

　　1、小儿烧伤创面脓毒症

　　⑴全身症状：表现高热、寒战、白细胞减少或增多，在晚期发生毒性休克。

　　⑵创面局部变化：

　　①新鲜的创面颜色变暗，部分溃烂，或会出现出血点、溃疡面。

　　②新鲜肉芽创面质地变硬，色泽变黑或变紫，基底化脓或创面边缘突然呈刀切样凹陷。

　　③创面上或可见点状或小片状的坏死斑。

　　④创缘周围正常皮肤有炎症浸润现象。

　　⑤组织水肿不消退，或消退后再次出现水肿。

　　2、小儿烧伤败血症

　　⑴体温：

　　持续高热在40℃以上，特别是骤升或骤降到正常或正常以下，其有诊断价值。

　　严重败血症病情重笃：出现体温持续不升。

　　婴幼儿可伴有抽搐。年龄较大的小儿，发热之前或发热过程中可能出现寒颤。

　　⑵精神症状：

　　6个月以内婴儿：反应迟钝、不哭、不食，重者呈昏迷或浅昏迷。

　　2岁以内的婴幼儿：精神萎糜、淡漠、嗜睡、易惊醒或梦中惊叫、哭闹。或会表现为兴奋、烦躁，摇头、摸空，四肢乱动甚至惊厥。

　　3岁以上的小儿：出现幻觉、妄想或贪食等类似成人的败血症表现。

　　⑶呼吸：呼吸增快出现较早，或伴有紧迫或停顿等状态的改变。常常并发肺部感染或肺水肿。

　　⑷心率：超过200次/分，尤其伴有节律不齐、心音强、奔马律、期前收缩或塬因不明的骤然增快等，具有诊断参考价值。

　　⑸消化系统症状：腹泻为最早出现的症状。还会出现呕吐、厌食、肠鸣音亢进，重者出现肠麻痹、严重脱水和酸中毒。

　　⑹皮疹：

　　多见皮疹、瘀斑、出血点、荨订疹等。

　　金黄色葡萄球菌败血症可引起猩红热样皮疹，多见于婴儿。

　　⑺创面：

　　上皮生长停滞，加深、创缘陡峭，肉芽组织污秽、晦暗或出现坏死斑。

　　绿脓杆菌败血症所致的创面灶性坏死和正常皮肤出现性坏死斑较多见。

　　⑻化验：血中白细胞数目增高较剧，一般在20×109/L以上，并有中毒颗粒和空泡。

　　(二)诊断

　　1、小儿烧伤面积估计

　　(1)在我国比较通用的成人九分法基础上加以改进的实用公式：

　　头颈为　　　9-(12-年龄)

　　双下肢为　　46-(12-年龄)

　　(2)手掌法、

　　小儿手指并拢的手掌大小，也是整个体表面积的1%

　　用于小面积烧伤的面积测定或作为九分法的补充。

　　2、小儿烧伤严重程度的分类

　　目前临床上多采用1970年全国烧伤会议讨论通过的分类法：

　　轻度烧伤：总面积在5%以下的Ⅱ度烧伤。

　　中度烧伤：总面积在5%～15%的Ⅱ度烧伤或5%以下的Ⅲ度烧伤。

　　重度烧伤：总面积在15%～25%或5%～10%的Ⅲ度烧伤。

　　特重度烧伤：总面积占25%以上或Ⅲ度烧伤在10%以上者。

　　但第叁军医大学烧伤防治研究所提出了小儿烧伤分类法的建议：

　　轻度：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。

　　中度：总面积在10%～29%Ⅱ度烧伤或5%以下的Ⅲ度烧伤。

　　重度：总面积在30%～49%Ⅱ度烧伤或5%～14%的Ⅲ度烧伤。

　　特重度：总面积在50%以上的Ⅱ度烧伤或15%以上的Ⅲ度烧伤。

　　凡有以下征象者均为严重烧伤：①头面颈部烧伤;②会阴部烧伤;③吸入性损伤;④手烧伤。

　　1、鼓励进食：

　　在确定病人胃肠功能正常的情况下，鼓励多进食高蛋白、高维生素、易消化、少刺激的食物，多食水果、蔬菜汁等。

　　2、少量多餐，一次进食不宜过饱，以免影响消化与吸收。

　　3、对面部烧伤导致张口、咀嚼困难的病人给予软食。对生活不能自理者需喂饭。

　　4、创造良好的进食环境：进食前30分钟尽量停止一切影响病人食欲的操作，并开窗通风，保持病室内空

　　结合病史便可明确诊断，无需鉴别。

　　一、高热

　　一般不需要特殊处理。但体温持续在39.5℃以上，须寻找发烧原因，进行紧急处理。

　　1、原因

　　小儿体温调节中枢尚未成熟，易因各种因素的刺激而发生高烧。

　　常见的原因：

　　(1)感染因素：创面感染，败血症。

　　(2)药物因素：药物热，换药热。

　　(3)并发症因素：合并颅脑损伤，合并肺部感染者。

　　(4)物理性因素：创面包扎过多过厚，环境温度过高。

　　(5)其他因素：脱水热，输液输血反应，过敏性反应。

　　2、预防及治疗

　　⑴针对引起高烧的各种原因积极采取措施，避免高热发生。

　　⑵降温处理：

　　在未找到高烧原因以前或虽找到原因，但体温一时难以下降时，应采取降温处理，以防发一惊厥等严重后果

　　①物理降温

　　a、温水擦浴：多用于高热初期伴有寒战时。

　　b、冷敷或酒精擦浴：用于寒战消失后，直至皮肤发红为止。

　　c、冷盐水灌肠：1岁幼儿用50～100ml，3岁幼儿用300～600ml，并可在盐水中加水合氯醛、阿斯匹林等，剂量可与口服量同。

　　d、新针或穴位(曲池)封闭。

　　②使用退热剂：物理降温效果不好时可减量使用退热药物，但使用时要慎重，以免出汗过多引起虚脱。常用药物有阿斯匹林，安痛定等。

　　③镇静止痉剂：降温同时应用镇静止痉剂，防止惊厥发生。

　　二、消化不良

　　大多发生于婴幼儿，发生率大约为20%。

　　1、原因

　　⑴内因：

　　①小儿消化系统发育不成熟，胃液酸度较低，胃肠道分泌型IgA较低，抗感染能力低;

　　②小儿神经发育不成熟，对胃肠道的调节功能亦较差，易发生消化功能紊乱。

　　③各种消化酶分泌少、活性低，对食物的耐受性差。

　　④小儿需营养物质较多，消化道负担较重。

　　⑵外因：

　　①烧伤以后，胃肠道血供减少、局部剧痛及精神上的打击等因素，影响正常消化功能。

　　②饮食因素：烧伤后，食欲及消化功能减退，尤其是婴儿。若为补充营养，喂食过多、食物配制不当或时间安排过紧等，可导致胃肠负担过重，影响消化和吸收，因而引起腹泻和(或)呕吐。

　　③肠内感染：由于食物、食具不洁及抵抗力下降所致。

　　特点：可有创面细菌引起或由于长期使用抗生素后所致的菌群失调引起。

　　④肠外感染：毒素影响人体的调节机能，使消化酶的活性降低，胃肠运动机能失调，致引起消化功能紊乱，常导致败血症、严重创面感染及严重毒血症。

　　⑤其它因素：如药物影响、代谢障碍等均可引起消化不良。

　　2、临床表现

　　轻者以消化道症状为主：食欲减退，恶心、呕吐。大便次数增多，大便为“蛋花样”或稀糊便，酸臭味，有少量粘液，但无脓血。镜检有大量脂肪球、不消化食物残渣和少许血细胞。

　　重者大便也增至数十次，呈水样便。呕吐频繁或出现肠麻痹，并可伴有水与电解质平衡的紊乱。

　　有中毒症状：

　　原因：肠内毒素吸收

　　症状：精神萎磨、嗜睡或躁动不安，甚至惊厥、昏迷。

　　3、防治

　　⑴控制创面感染，及早消灭创面，预防败血症及其它并发症的发生。

　　⑵对病因进行处理。

　　⑶合理调节饮食：

　　①轻度者：适当减少饮食量，并选择易消化的食物。密切观察大便性质，情况有所改善，可逐渐增加饮食是量或牛乳浓度。如未见改善，应考虑短期禁食并输液。

　　②重度者：禁食并进行静脉输液，一般12～24小时。然后依情况先从流汁开始，逐渐增加饮食量。待病情改善后，渐渐增加饮食量。如情况未改善，仍需要禁食。

　　⑷抗生素治疗：

　　适用于侵袭性肠炎。而对非侵袭性肠炎可减少腹泻量，缩短大便排菌时间。

　　病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主，不需要应用抗生素。

　　⑸非肠道感染或饮食失调所致的轻度腹泻，可考虑应用小量止泻剂，其它情况忌用。

　　⑹注意水与电解质平衡紊乱的纠正。同时应用调脾胃、清理湿热的药物治疗，也可采用针刺疗法或针法与炙法合用。

　　二、惊厥

　　惊厥是大脑功能暂时失调的现象。易发生于婴幼儿，年龄愈小愈多见。

　　1、病因

　　常见原因：

　　高烧：常于发烧开始时出现，次数一般不超过2～3次，无神经系统症状和体征，烧退惊止。

　　败血症：惊厥常持续较长时间，可达数天。同时伴有其它败血症的中毒表现。

　　水与电解质平衡紊乱：多见于严重高渗性脱水，血钙过低于与水中毒。营养不良的小儿更易发生。

　　脑缺氧与脑水肿

　　还有中枢神经系统疾患、药物过敏或副作用、尿毒症、癫痫、破伤风、中毒性脑病及中枢神经系统病变等原因。

　　2、急救处理

　　⑴控制惊厥：

　　①针刺激法：

　　适用于药物暂时缺如时。针入中、百会、涌泉、十宣、合谷、内关等。在2～3分钟内不能止惊时，应迅速采用药物治疗。

　　②止惊药物

　　注意勿在短时间内反复用多种药，使用两剂药之间应间隔一定时间，避免两药协同作用而引起呼吸抑制

　　a、副醛：

　　剂量5%制剂0.1～0.2ml/kg/次肌注，最大量不超过5ml。或0.3～0.4ml/kg/次加等量矿物油保留灌肠。

　　特点：安全效速

　　副作用：对呼吸有抑制作用，有呼吸道疾患者忌用。

　　b、安定：

　　剂量0.2～0.3mg/kg/次(或1mg/岁)，一次量最大不超过10mg，直接静注，速度为1mg/分。新生儿破伤风时剂量可高至1～2mg/次，静脉缓注。

　　特点：显效快，作用时间短，必要时20分钟后可重复用一次。

　　副作用：可抑制呼吸、心跳和降低血压，尤其对用过巴比妥类药者。

　　c、水合氯醛(10%)

　　剂量50～60mg/kg/，加等量生理盐水保留灌肠。

　　d、苯巴比妥钠：

　　8～10mg/kg/次肌注

　　特点：有阻止产热作用，但生效慢。

　　e、异戊巴比妥钠(阿米妥钠)或硫喷妥钠：

　　适用于在上述四类药物无效时。

　　阿米妥钠5mg/kg/次，硫喷妥钠10～20mg/次，用10%葡萄糖稀释成1%溶液，以1ml/分速度静注，惊止立即停注。

　　硫喷妥钠最大量不过300mg，静注时不要搬动头部，以免引起喉痉挛，一旦发生应立即将头后仰，托起下颌，以防舌后坠，并肌注阿托品解痉。

　　⑵一般处理：

　　取侧卧位，松解衣服及领扣，清除口鼻咽喉分泌物和呕吐物，防止吸入窒息，保持呼吸道通畅。

　　在上下磨牙处安置牙垫，以防咬破舌，但牙关紧闭时不可用力撬开，以免损伤牙齿。严重者给气。高热者给物理降温或药物降温。对创面要妥为保护，以免擦伤或加深。

　　⑶控制感染：感染性惊厥者，应选用适当抗生素或磺胺类药物。

　　⑷病因治疗：新生儿常见原因：①低血钙，②低血糖，③维生素B6缺乏或依赖。

　　三、猩红热样金黄色葡萄球菌感染

　　1、临床表现

　　⑴体温：出现突起高热，一般在39～40℃以上。

　　⑵皮疹：

　　发热1～3天后，在创面周围皮肤出现弥散性细小丘疹，以后迅速扩散到全身。

　　皮疹初起稍平，以后稍隆起，扪之略感粗糙。皮疹密，普遍发红，压之能暂时褪色，或会出现“环口苍白”。一般持续1～2天，最长4～5天，隐退后脱皮(脱屑或大块脱皮)。严重者皮疹密而多，甚至出血，压之不褪色。

　　多数出现味蕾粗大，少有“草莓舌”。

　　⑶创面改变：发疹时感染加重，上皮生长停滞或呈侵蚀性感染，有“虫蛀样”表现。

　　⑷中毒症状：精神差，嗜睡，严重者可出现昏迷或惊厥。

　　⑸咽部症状：症状较轻，不表现呼吸道症状。

　　⑹化验检查：白细胞在1～2万以上。咽部未发现乙型溶血性链球菌，而创面均有金黄色葡萄球菌生长。

　　2、治疗

　　⑴一般支持疗法：输新鲜血，从而中和毒素。

　　⑵全身应用有效抗生素：根据创面金黄色葡萄球菌敏感度选药。

　　3、创面处理

　　加强创面引流与清洁，及时消灭创面等。

　　四、脓皮病

　　烧伤后，新愈合的创面或植皮后的上皮均极薄，抵抗力更低。创面周围欠清洁，更容易感染化脓菌，导致脓皮病。

　　此病重在预防：经常清洁与保护皮肤，避免弄破或擦伤。

　　治疗：

　　主要是局部清洗，可以减少菌量，加速伤口愈合。同时加强全身支持疗法。

　　五、菌血症

　　它是小儿烧伤的主要死亡原因。菌血症可发生在烧伤病程的各个阶段，但以休克后水肿回收期发生率最高

　　1、病因

　　(1)皮肤大面积损伤，丧失了防卫外界细菌入侵的屏障作用。

　　(2)肠道黏膜充血水肿，肝脏对细菌的吞噬清除功能减弱，容易引发肠源性菌血症。

　　(3)因长时间留置各种导管，造成导管性感染。

　　(4)免疫功能迅速下降。

　　2、临床表现

　　(1)细菌性菌血症中以铜绿假单胞菌感染的威胁最大。

　　铜绿假单胞菌菌血症的临床症状：

　　创面：有腥臭味，肉芽组织崩溃，色暗发干，周缘凹陷，有点片状紫黑色出血性坏死斑。晚期扩及创周正常皮肤、融合成片，坏死常深达肌肉层。

　　全身症状：谵妄、精神萎靡或烦躁不安、烦渴、食欲减退。面色灰白，腹胀，呼吸急促。心率快，心音低钝，血压低。少尿或无尿，全身呈脱水，阴囊局限性水肿，电解质紊乱，酸中毒。严重贫血，粒细胞血小板数降低，血培养阳性率达80%～90%。

　　(2)真菌性菌血症：

　　80%以上为白色念珠菌感染。7～10月份为发病高峰期。

　　致病因素为烧伤并发休克，含呼吸道吸入性损伤。

　　3、治疗

　　铜绿假单胞菌菌血症：外涂磺胺米隆清除创面坏死组织。采用头孢他啶(复达欣)、阿米卡星(丁胺卡那霉素)治疗。间断少量输新鲜全血和血浆

　　真菌性菌血症：保持创面通风、干燥、涂用碘制剂或制霉菌素控制创面感染，杜绝大小便污染创面，全身给抗真菌药物，

　　一、防止烫伤

　　(1)冬天洗澡时先放冷水后加热水，取暖时防止热水袋或保温壶内的热水渗漏。

　　(2)将温度较高的液体及其容器应放在小儿不能攀及或撞翻的安全地方。

　　二、防止火烧伤

　　(1)不要将小儿单独留在厨房中或火炉旁。

　　(2)教育小孩不要玩火，尽量不要燃放烟花爆竹。

　　三、教育小儿不随意摆弄家用电器，不玩耍和接近电源开关、插头、电线等。

　　四、家里不要存放化学物质。