疾病名：孟氏骨折 所属部位：上肢

就诊科室：骨科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　多为直接暴力，旋转暴力所致。

　　(二)发病机制

　　多数学者认为Ⅰ型骨折为旋前暴力或尺骨背侧的直接打击伤所造成。

　　1949年Evans在尸体上进行实验，在肱骨固定的情况下，强力旋前前臂造成了桡骨头前脱位和尺骨骨折。Evans指出，跌倒时手和前臂通常处于完全旋前位，当手固定于地面，体重迫使上肢外旋，即造成了前臂的极度旋前而发生孟氏骨折。Bado提出的另一证据是Ⅰ型骨折断时，肘关节侧位X线片上桡骨结节处于背侧，表明桡骨处于旋前位。同时，临床可见到一定数量的Ⅰ型骨折并无跌伤史，而系玩棒球或垒球时直接打击尺骨背侧所致。

　　综上所述，Ⅰ型骨折既可因跌倒，前臂极度旋前所造成;亦可因尺骨背侧的直接打击所致。

　　Ⅳ型骨折的受伤机制，多数人认为与I型骨折相同。所以合并有桡骨骨折，可能是在桡骨头脱位后，两次损伤所致。

　　Penrose(1951)阐述了Ⅱ型骨折的损伤机制，他认为其机制相似于肘关节后脱位，但此种类型者其尺肱关节韧带较尺骨骨质更为坚韧，因而，屈肘跌倒，手部撑地时的传导暴力造成了桡骨头后脱位及尺骨骨折，尺肱关节却保持完好。

　　Bado认为，Ⅲ型骨折的损伤机制是肘内侧面的直接打击、碰撞所造成，仅见于儿童，而成人鲜见。

　　1.一般症状 指骨折后局部的疼痛、肿胀及活动受限等共性症状均较明显。

　　2.畸形 尺骨表浅，易于发现移位。桡骨头脱位亦易被检查出，但肿胀明显者则难以确定。

　　3.触及桡骨头 即于肘前方或侧、后方可触及隆突的桡骨小头，且伴有旋转痛及活动受限。桡骨头脱位时，常伤及桡神经深支。

　　临床使用最广的是Bado(1967)所归纳的4型(图1)。

　　Ⅰ型：约占60%，为尺骨任何水平的骨折，向前成角，合并桡骨头前脱位。

　　Ⅱ型：约占15%，为尺骨干骨折、向后侧(背侧)成角，并伴有桡骨头后脱位。

　　Ⅲ型：约占20%，为尺骨近侧干骺端骨折，合并桡骨头向外侧或前侧的脱位。仅见于儿童，又称儿童型。

　　Ⅳ型：约占5%，为桡骨头前脱位，桡骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。

　　明确的外伤史，疼痛和压痛和清晰的X线片，诊断并无困难。仅在小儿多不能确切叙述外伤史和准确的疼痛部位，因此临床检查和X线摄片甚为重要。儿童肘部X线解剖关系是根据关节端骨骺相互对应位置来判断的。在正常条件下桡骨头纵轴延伸线通过肱骨小头中央。否则即表示桡骨头有脱位。应注意观察尺骨干和尺骨近端有无骨折。同样，如尺骨骨折，就应注意桡骨头有无脱位，必要时加摄健侧肘部X线片与此对比。在儿童，孟氏骨折另一特点是尺骨骨折可以发生在骨干中上1/3，但有相当多的病例发生在尺骨近端鹰嘴部。骨折可以纵行和横形劈裂，也可皮质呈皱褶状。这种特殊表现可能与儿童骨结构特点有关。当小儿跌倒致伤时，尺骨干较有弹性不发生骨折，鹰嘴部直接受到肱骨下端的撞击而劈裂。

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　　常并发桡神经深支损伤而致伸腔、伸指功能障碍。

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　　(一)治疗

　　由于此种损伤兼有骨折与脱位，治疗较为复杂。如果在具体措施上不能两者兼顾，则预后多不佳，已成为骨科临床上一大难题。即便手术复位及内固定，其疗效亦往往难以十分满意。因此，治疗时务必加以重视。需根据患者年龄及骨折情况等不同特点酌情加以处理，具体方法及要求如下：

　　1.儿童及幼儿骨折 绝大多数可用闭合复位治疗。麻醉后，将患肢置于上肢螺旋牵引架上，在牵引下术者一手拇指压住桡骨小头、另手持住患儿腕部，在边牵引，边旋转前臂的同时，迫使桡骨小头返回原位。当闻及弹响声时，表示已还纳，此时可将患肢肘关节屈曲至70°～80°，如此可减少桡骨小头的滑出率。如桡骨小头向后脱出，则应取略伸位。并以上肢石膏托固定。数天后，俟肿胀消退再更换上肢石膏1～2次。此种操作方式的特点是：

　　(1)复位疗效佳：桡骨头易于复位，且一旦还纳，则起内固定及支撑作用，尺骨亦随之复位。

　　(2)操作简便：复位手法几乎与单纯之桡骨头或颈骨折完全一致，易于操作。

　　(3)预后佳：根据对此类骨折患儿的远期随访，疗效均较满意。

　　2.成人骨折 治疗多较复杂，手术率较高。

　　(1)尺桡骨双骨折+桡骨小头脱位：原则上采取开放复位及内固定，其中包括对环状韧带的修补或重建。尺骨及桡骨骨折宜选用髓腔三角钉内固定，并注意尺桡骨本身的生理弧度。

　　(2)其他类型者：仍先以手法复位及石膏固定。具体要求如下：

　　①麻醉确实。

　　②尽量利用骨科牵引床操作，尺骨鹰嘴以克氏针牵引。

　　③先对桡骨头复位，手法如前述。复位后屈时至80°～90°(前脱位者)，或110°～120°(后脱位者)，然后再对尺骨进行复位。

　　④透视或拍片显示骨折端对位满意后，立即行上肢石膏固定留置绷带于石膏内层，备石膏剖开时用;注意石膏塑形。

　　⑤再次拍片，至少应达到功能对位，否则需改为开放复位。

　　⑥消肿应及时更换石膏，并定期拍片及复查以防变位。如手法失败，应尽早开放复位及内固定术(图2)。

　　(二)预后

　　孟氏骨折在前臂骨折中属预后较差的一种。有时即使获得满意的对位，其功能也未必完全恢复。因此在临床处理上，既要力争早期良好的复位，又要重视治疗期间的随访与观察以及肢体的功能康复。青少年以下年龄组的远期疗效均较满意，甚至个别桡骨小头复位不佳者，其肘部功能及上肢肌力也仍与健侧相似。