疾病名：胫骨远端爆裂骨折 所属部位：下肢

就诊科室：骨科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　高处纵向的压缩暴力造成胫骨远端的损伤。

　　(二)发病机制

　　由高处坠落时，足着地，胫骨远端冲击在距骨上关节面而致骨折。

　　由于纵向暴力，骨折片向四周爆裂，局部皮肤受到莫大的张力，形成水疱，甚至皮肤破裂，骨片刺破皮肤而成为开放性骨折，并可伴有腓骨骨折，肢体短缩。

　　明显的外伤史，局部皮肤张力大，水疱形成，骨片刺破皮肤而形成开放性骨折，肢体短缩，X线片可以确诊，必要时CT扫描，判断骨折的粉碎性情况。

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　　并发踝关节创伤性关节炎。

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　　(一)治疗

　　按损伤后皮肤条件，骨折范围和其他部位损伤，选择下列不同方法中的一种方法。①闭合复位后石膏固定。②切开复位内固定。③经皮穿针固定。④骨骼牵引(即跟骨牵引)。⑤双针结合石膏固定。⑥外固定支架。⑦用针穿过跟骨、踝关节及胫骨的内固定方法。

　　治疗时需注意以下几点：

　　1.如果局部无水疱、无破损、闭合复位又失败，骨片虽属粉碎，但尚能用螺钉固定者，应切开复位并内固定。要注意恢复胫骨负重面的解剖关系，并用多根克氏针固定，以维持复位。在术中需经X线片检查，观察复位情况。若复位满意，碎骨片间的空隙，可用髂骨骨松质填塞，并用螺钉固定。伤口内置硅胶管做持续引流，最后石膏固定，全身应用广谱抗生素(图1)。

　　2.如果皮肤挫伤、破损、水泡或裂口存在首先应严格清创，修剪皮肤后缝合，并立即在静脉内使用抗生素。此时，可在跟骨及胫骨近端穿入斯氏钉，安放纠正器。然后牵开骨折端，使骨折面复位。摄片检查，若复位满意即可用大腿石膏固定，两根斯氏钉固定在石膏内(图1)。6周去除斯氏钉，改用小腿石膏固定。并继续固定4周。此方法也适用于无明显皮肤损伤，但骨片粉碎严重，又不能应用内固定的病例。

　　3.在诊断爆裂骨折时，必须注意关节以上的骨折(即胫骨远端骨片)。主要骨折线位于关节面近侧，但骨折线可累及胫骨下关节面。也可因关节面近端骨折片移位，虽然骨折未侵及胫骨关节面，仍可发生胫骨关节面倾斜，从而影响踝关节。胫骨远端骨折，通常伴腓骨骨折，故肢体常有缩短畸形。治疗时，首先应恢复腓骨长度，并做切开复位内固定。如系开放性骨折，或严重粉碎性骨折，则可用外固定支架治疗，以维持胫骨长度及距胫关节面水平。此方法便于术后换药，又能保持骨折固定。6周后改用大腿石膏固定，直至骨折愈合。

　　4.有些胫骨远端骨折或爆裂骨折，虽经积极治疗，仍不能保持关节面的整齐，则会产生损伤性关节炎，导致后期疼痛，则可做踝关节融合术，这对下肢功能影响并不大。

　　5.有些胫腓骨远端粉碎性开放性骨折，极度不稳定，经清创后尚能勉强缝合皮肤。由于骨折呈粉碎状，踝关节面又倾斜，不宜用钢板螺钉固定胫骨，但可采用钢板在腓骨上固定，对胫骨则可用一枚螺钉固定远侧胫腓骨，保持胫骨远端关节面水平位，然后用钢板和两枚螺钉固定腓骨近侧，钢板远端再用一枚螺钉同时固定钢板、腓骨及胫骨(图2)。这样腓骨的近侧远端均有两枚螺钉固定，而胫腓骨远端间也有两枚螺钉固定，因此能较好地固定胫腓骨。最后石膏固定，即使剖开石膏更换伤口敷料，也不至于发生骨折移位。

　　(二)预后

　　损伤严重，常呈粉碎性，预后欠佳。