疾病名：脊柱、脊髓损伤 所属部位：背部

就诊科室：骨科

症状检查：抗神经元核抗体(Hu,Ri),脊柱MRI检查

　　本病的病因可以有以下的分类方法：

　　一、脊柱骨折分类。

　　1、根据受伤时暴力作用的方向可分为：屈曲型、伸直型、屈曲旋转型和垂直压缩型。

　　2、根据骨折后的稳定性，可分为：稳定型和不稳定型。

　　3、Armstrong-Denis分类：是目前国内外通用的分类。共分为：压缩骨折、爆裂骨折、后柱断裂、骨折脱位、旋转损伤、压缩骨折合并后柱断裂、爆裂骨折合并后柱断裂。

　　4、按部位分类：可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。

　　5、外伤性无骨折脱位型脊髓损伤。多发生于儿童和中老年患者，特点是影像学检查无骨折脱位。

　　二、脊髓损伤病理及类型。

　　1、脊髓休克 脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。

　　2、脊髓挫裂伤 可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。

　　3、脊髓受压 由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。

　　上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全瘫痪。

　　一、脊柱骨折

　　1、有严重外伤史，如高空落下、重物打击头颈或肩背部、塌方事故、交通事故等。

　　2、病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。

　　3、由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。

　　二、合并脊髓和神经根损伤

　　脊髓损伤后，在损伤平面 以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。

　　1、感觉障碍 损伤平面 以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉减弱或消失。

　　2、运动障碍 脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现髌阵挛和踝阵挛及病理反射。

　　3、括约肌功能障碍 脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100ml，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压(用手挤压腹部)或用导尿管来排空尿液。大便也同样出现便秘和失禁。

　　4、不完全性脊髓损伤 损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：

　　(1)脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动和痛觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。

　　(2)脊髓中央性损伤：在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。

　　(3)脊髓半侧损伤综合症(Brown-Sequard's Symdrome)：表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。

　　(4)脊髓后部损伤：表现损伤平面以下的深感觉、深压觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折伤员。

　　由于本病腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。另外还需注意，脊柱骨折脱位、爆裂骨折, 发生脊髓水肿、出血和断裂的概率较高，单纯性压缩骨折发生脊髓损伤概率较低，但仍有并发脊髓损伤，甚至有的脊柱没有发现骨折却有脊髓损伤。因此当临床症状严重但与X线、CT 检查不相符时，应及时作MR I 检查，以观察了解脊髓情况。

　　本病的患者由于机体抵抗力较弱，且多不能下床移动，可有以下的一些并发症：

　　1、褥疮，这是由于局部长期受压，导致该处血液循环障碍而造成;

　　2、泌尿系统感染，脊髓损伤患者由于留置的尿管长期在体内刺激，导致膀胱防御机制减退，其感染率相当高;

　　3、关节僵硬和畸形;

　　4、呼吸道感染的防治;

　　5、植物神经系统功能紊乱;

　　6、便泌;

　　7、应激性溃疡，多发生于创伤较大的患者，由于刺激大，可能会使植物神经功能改变，消化功能紊乱，而发生胃及十二指肠应激性溃疡、上消化道出血。

　　8、下肢静脉血栓形成，患者创伤后血液处于高凝状态，静脉回流缓慢，长期卧床极易造成下肢静脉血栓。

　　本病是由于外伤性因素引起，故无有效的预防措施，注意生产生活安全，避免创伤防治本病的关键。

　　对于手术治疗的患者，应积极预防并发症的发生，还需注意早期进行功能锻炼，可从被动锻炼开始，逐步用主动锻炼代替，促使肢体保持最佳状况，提高康复后的生活质量。

　　本病的治疗有包括以下几点：

　　(一)急救和搬运

　　1. 脊柱脊髓伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤，危及伤员生命安全时应首先抢救。

　　2. 凡疑有脊柱骨折者，应使病人脊柱保持正常生理曲线。切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。

　　对颈椎损伤的病人，要有专人扶托下颌和枕骨，沿纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅。

　　(二)单纯脊柱骨折的治疗

　　1. 胸腰段骨折轻度椎体压缩 属于稳定型。患者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可背伸肌锻炼。经功能疗法可使压缩椎体自行复位，恢复原状。3～4周后即可在胸背支架保护下下床活动。

　　2. 胸腰段重度压缩超过三分之一 应予以闭合复位。可用两桌法过伸复位。用两张高度相差30cm左右的桌子，桌上各放一软枕，伤员俯卧，头部置于高桌上，两手把住桌边，两大腿放于低桌上，要使胸骨柄和耻骨联合部悬空，利用悬垂的体重逐渐复位。复位后在此位置上石膏背心固定。固定时间为3个月。

　　3. 胸腰段不稳定型脊柱骨折 椎体压缩超过1/3以上、畸形角大于20°、或伴有脱位可考虑开放复位内固定。

　　4. 颈椎骨折或脱位 压缩移位轻者，用颌枕带牵引复位，牵引重量3 ～ 5kg。复位后用头胸石膏固定3个月。压缩移位重者，可持续颅骨牵引复位。牵引重量可增加到6 ～ 10kg。摄X线片复查，复位后用头胸石膏或头胸支架固定3个月，牵引复位失败者需切开复位内固定。

　　(三)脊柱骨折合并脊髓损伤

　　脊髓损伤的功能恢复主要取决于脊髓损伤程度，但及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。手术治疗是对脊髓损伤患者全面康复治疗的重要部分。手术目的是恢复脊柱正常轴线，恢复椎管内径，直接或间接地解除骨折块或脱位对脊髓神经根的压迫，稳定脊柱(通过内固定加植骨融合)。其手术方法有：

　　1.颈椎前路减压植骨融合术

　　对颈3以下的颈椎骨折可行牵引复位，前路减压或次全椎体切除、植骨融合术，用钢板螺钉内固定或颈围外固定。明显不稳者可继续颅骨牵引或头胸石膏固定。

　　2.颈椎后路手术

　　脱位为主者牵引复位后可行后路金属夹内固定及植骨融合术或用钢丝棘突内固定植骨融合，必要时行后路减压钢板螺钉内固定植骨融合术。

　　3.胸腰段骨折前路手术

　　对胸腰段椎体爆裂性或粉碎性骨折，多行前路减压、植骨融合、钢板螺钉内固定术。对陈旧性骨折可行侧前方减压术。

　　4.胸腰段骨折后路手术

　　后路手术包括椎板切除减压、用椎弓根螺定钢板或钢棒复位内固定，必要时行植骨融合术也可用哈灵顿棒或鲁凯棒钢丝内固定。

　　(四)综合症法

　　1.脱水疗法 应用20%甘露醇250ml；2次/d，目的是减轻脊髓水肿。

　　2. 激素治疗 应用地塞米松10 ～ 20mg静脉滴注，一次/d。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。

　　3. 一些自由基清除剂 如维生素E、A、C及辅酶Q等，钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。

　　4. 促进神经功能恢复的药物 如三磷酸胞苷二钠、维生素B1、B6、B12等。

　　支持疗法 注意维持伤员的水和电解质平衡，热量、营养和维生素的补充。