疾病名：胆管良性狭窄 所属部位：腹部

就诊科室：肝胆外科,外科

症状检查：术后经T形管胆道造影,静脉胆囊、胆道造影,经皮肝穿胆道引流（PTD）,胆囊超声波检查,肝胆动态显像

　　由医源性损伤、腹部外伤和胆管结石、感染引起。

　　1.病史与症状

　　有胆道、上腹手术(外伤)史，或反复发作胆管炎史。①术(伤)后24小时内出现梗阻性黄疸，或引流口溢出大量胆汁，或术(伤)后早期无症状，数周至数年后有间断性上腹钝痛、发冷发热、黄疸、大便灰白等。②急性发作时可有夏科三联征。③慢性者则有长时间黄疸，不规则热型，发热后黄疸加深，胆汁性肝硬化。或有胆管炎而无黄疸。严重者病情发展快，迅速恶化，出现ACST、败血症等。

　　2.体征

　　①发作期上腹压痛。②黄疸。③肝肿大、压痛。④可有门脉高压症的征象等。

　　3.辅助检查

　　①白细胞、中性粒细胞数升高;化验呈梗阻性黄疸表现;肝功受损重，白、球蛋白比例倒置;血培养可呈阳性。②逆行胆道造影、PTC、ERCP，可显示狭窄部位、形态及范围。胆管未显影，不能除外胆管狭窄。有时静脉胆道造影，也可显示病变胆管。③B型超声可示狭窄近端胆管扩张、或(和)结石的声像图。

　　保健：1、尽量减少脂肪、特别是动物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，尽可能地以植物油代替动物油。

　　2、有相当一部分胆囊炎和胆石症的形成与体内胆固醇的含量过高和代谢障碍确有关，因此要限制鱼子、各种蛋类的蛋黄及各种食肉动物的肝、肾、心、脑等胆固醇含量高的食物。

　　3、烹调食品以蒸、煮、炖、烩为佳，切忌大量食用炒、炸、烧、烤、熏、腌制食品。

　　4、增加鱼、瘦肉、豆制

　　1.胆囊炎

　　2.胆管炎

　　严重者病情发展快，迅速恶化，出现ACST、败血症等。

　　目前针对医源性胆管损伤和损伤性胆管狭窄的治疗尚存在许多问题有待研究解决。寻求能正确判断胆管损伤后局部病理状态以准确把握确定性修复手术时机的方法，改良保留Oddi括约肌的胆管修复术式，并采用循证医学的方法评价其治疗效果，建立针对胆管损伤修复的规范化转诊模式和技术准入制度，将有助于进一步提高医源性胆管损伤和损伤性胆管狭窄的外科治疗效果。

　　预防：医疗工作中医护人员应严格按照操作常规减少医源性损伤的发生;。养成良好的生活习惯避免腹部外伤;积极治疗胆管结石感染等原发疾病。胆管损伤的后果是严重的，所以预防其发生很重要。实际上医源性胆管损伤绝大多数是可以预防的，手术时术者应集中注意力，操作要认真细致，并遵从一定的操作常规步骤，如在施行胆囊切除术时，先显露胆总管、肝总管和胆囊管，辨清三者关系后用丝线套住胆囊管，暂不将其切断。再从胆囊底部做逆行胆囊分离直达胆囊管汇入胆总管处，这时才结扎切断胆囊管。如在分离胆囊管时上述三管关系分辨不清，可考虑作胆总管切开术，置入探杆，帮助确定各胆管的位置。也可作术中胆道造影来帮助定位。此外，分离胆囊时还应尽可能靠近胆囊壁剪切，遇有出血应细心止血，切忌大块缝扎止血，并时刻警惕有无胆管畸形的存在。

　　随着治疗经验和教训的积累，“重在预防”的观念正在被越来越多的外科医生所提倡。在上腹部手术中，粗心大意是造成胆道损伤的第一个环节。Landibous 认为2/3的胆道损伤是由有经验的外科医生造成的。解剖变异是造成术中胆道损伤的一个重要原因。当然，相当多手术医生的经验不足是又一个重要原因。当前，经腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除的首选术式。而在引入经腹腔镜胆囊切除术后，医源性胆道损伤呈增加的趋势。的确，对这项术式的掌握有一个学习的过程，但不应该以病人的痛苦为代价。关于如何在术中预防胆道损伤，国内外已经有很多相关的文献。值得一提的是，现代国内的一些大医院已经在推行医师手术资格准入制度。如北京协和医院，就对经腹腔镜胆囊切除术的操作资格作了明确规定，包括手术医师的级别，既往主刀开腹胆囊切除术的例数，既往一助经腹腔镜胆囊切除术的例数，等等。医师手术资格准入制度的根本目的，是为了从源头上杜绝医源性损伤的发生，应该在全国范围内大力推广。

　　术前的准备：所有患者均应手术治疗，对少数全身情况差者宜先积极非手术治疗(见胆管结石与胆管炎)，以作好术前准备。

　　1、对早期新鲜胆管伤，狭窄段不长，可对端吻合，支撑引流1年以上，但远期效果多不满意。不能对端吻合者，条件允许，可行各种类型的胆肠吻合，但以胆管-空肠Roux-Y吻合多用。

　　2、对损伤性狭窄的晚期患者或胆道炎症所致的原发性胆管狭窄者，也行胆肠吻合术，解除胆道梗阻(见胆管结石与胆管炎)。

　　3、对肝门处狭窄，尤其是双侧肝管开口狭窄，应解剖肝门，显露狭窄处以上2cm肝管，或作肝方叶部分切除显露。切开时应跨过狭窄上下端，必要时予以整形，扩大胆管腔，甚至需要切开胆(肝)总管、左或(和)右肝管，与Y型空肠侧-侧或端-侧吻合，要求尽可能取净近端胆管内结石，提高手术效果。

　　4、肝外胆管狭窄者，可用带血管蒂游离空肠或胃片予以修复。

　　5、对原发性胆管狭窄、肝脏病变局限、严重者，可行肝部分切除，常为肝左外叶切除。

　　6、如多处病变、伴有结石、肝实质损害严重，单纯胆肠吻合不能达到目的时，则需采用上述联合手术。

　　7、极少数确定性修复不可能时，狭窄段可用U形管长时间支撑固定，或采用各式气囊导管扩张狭窄段胆管。