疾病名：周围神经损伤 所属部位：全身

就诊科室：脑外科,针灸科,康复医学科

症状检查：

　　周围神经损伤的原因可分为：

　　1.牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤。

　　2.切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。

　　3.压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压。

　　4.火器伤。如枪弹伤和弹片伤。

　　5.缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦受损。

　　6.电烧伤及放射性烧伤。

　　7.药物注射性损伤及其他医源性损伤。　

　　周围神经损伤的种类较多，以下是几种常见的周围神经损伤。? ??????????????????

　　1.臂丛神经损伤：?主要表现为神经根型分布的运动、感觉障碍。臂丛上部损伤表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。臂丛下部损伤表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。?

　　2.腋神经损伤：运动障碍,肩关节外展幅度减小。三角肌区皮肤感觉障碍。角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出，形成“方形肩”。

　　3.肌皮神经损伤: 肌皮神经自外侧束发出后，斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间下行，并发出分支支配上述三肌。终支在肘关节稍上方的外侧，穿出臂部深筋膜，改名为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。肌皮神经受伤后肱二头肌、肱肌及前臂外侧的皮肤感觉障碍。?

　　4. 正中神经损伤:?第一、二、三指屈曲机能丧失;拇对掌运动丧失;大鱼际肌萎缩，出现猿掌畸形;食指、中指末节感觉消失。?

　　5 桡神经损伤: 桡神经损伤为全身诸神经中最易受损伤者，常并发于肱骨中段骨折。主要表现为伸腕力消失，而“垂腕”为一典型病症;拇外展及指伸展力消失;手背第一，二掌骨间感觉完全消失。

　　6.尺神经损伤:第四和第五指的末节不能屈曲;骨间肌瘫痪，手指内收外展功能丧失;小鱼际萎缩变平;小指感觉完全消失。?

　　7.股神经损伤:运动障碍,股前肌群瘫痪，行走时抬腿困难，不能伸小腿。感觉障碍,股前面及小腿内侧面皮肤感觉障碍。股四头肌萎缩，髌骨突出。膝反射消失。?

　　8.坐骨神经损伤:坐骨神经完全断伤时，临床表现与胫腓神经联合损伤时类同。踝关节与趾关节无自主活动，足下垂而呈马蹄样畸形，踝关节可随患肢移动呈摇摆样运动。小腿肌肉萎缩，跟腱反射消失，膝关节屈曲力弱，伸膝正常。小腿皮肤感觉除内侧外，常因压迫皮神经代偿而仅表现为感觉减退。坐骨神经部分受伤时，股二头肌常麻痹，而半腱肌和半膜肌则很少受累。另外，小腿或足底常伴有跳痛、麻痛或灼痛。?

　　9腓总神经损伤：垂足畸形，病人为了防止足趾拖于地面，步行时脚步高举，呈跨越步态;足和趾不能背伸，也不能外展外翻;足背及小趾前外侧感觉丧失。?

　　主要与中枢神经损伤相鉴别。

　　周围神经损伤可引起严重的肢体功能障碍，甚至留下终生残疾。

　　一、疗效评价

　　1.治愈：肌力，感觉恢复满意，肢体无畸形、功能良好，肌电图检查，神经传导功能恢复满意。

　　2.好转：神经修复满意，伤口愈合。

　　二、专家提示

　　周围神经损伤可引起严重的肢体功能障碍，甚至留下终生残疾。神经损伤者务须及早进行神经修复，建议患者尽量在有条件的医院找专科医师作显微外科修复手术，疗效会有明显提高。

　　一般处理原则：①用修复的方法治疗神经断裂。②用减压的方法解除骨折端压迫。③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。④用锻炼的方法恢复肢体功能。

　　一、非手术疗法

　　对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件，伤后和术后均可采用。

　　1.解除骨折端的压迫 骨折引起的神经损伤，多为压迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察1～3月后，如神经未恢复再考虑手术探查。

　　2.防止瘫痪肌肉过度伸展 选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。

　　3.保持关节动度 预防因肌肉失去平衡而发生的畸形，如足下垂可引起马蹄足，尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动，锻炼关节全部动度，一日多次。

　　4.理疗、按摩及适当电刺激 保持肌肉张力，减轻肌萎缩及纤维化。

　　5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。

　　二、手术治疗

　　神经损伤后，原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复，火器伤早期清创时不作一期修复，待伤口愈合后3～4周行二期修复。锐器伤如早期未修复，亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后3～4周为宜。但时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。

　　1.神经松解术 如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术。如骨折端压迫，应予解除;如为瘢痕组织包埋，应沿神经纵轴切开瘢痕，切除神经周围瘢痕组织，作完神经外松解后，如发现神经病变部位较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内也有瘢痕粘连和压迫，需进一步作神经内松解术。即沿神经切开病变部神经外膜，仔细分离神经束间的瘢痕粘连。术毕将神经放置在健康组织内，加以保护。

　　2.神经吻合术

　　(1)显露神经 从神经正常部位游离至断裂部位，注意勿损伤神经分枝。

　　(2)切除神经病变部位 先切除近侧段假性神经瘤，直至切面露出正常的神经束，再切除远侧的瘢痕组织，亦切至正常组织，但又不可切除过多，否则因缺损过大，不易缝合。切除前要做好充分估计，做到胸中有数。如长度不够，宁可暂时缝合不够健康的组织，或缝合假性神经瘤，固定关节于屈曲位。4～6周后去除石膏固定，逐渐练习伸直关节，使神经延长，三月后再次手术即可切除不健康的神经组织。

　　(3)克服神经缺损 切除神经病变部位后，可因缺损而致缝合困难。克服办法是游离神经近远两段并屈曲关节，或改变神经位置，如将尺神经由肘后移至肘前，使神经两个断端接近。缝合处必须没有张力。如断端间缺损较大，对端吻合有张力时，应作神经移植术，在断肢再植或骨折不连接时，如神经缺损较大，可考虑缩短骨干，以争取神经对端吻合。

　　(4)缝合材料和方法 缝合材料可用人发或7～8“0”尼龙线。缝合方法有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法。前者只缝合神经外膜，如能准确吻合，多可取得良好效果，后者是在显微镜下分离出两断端的神经束，缝合相对应的神经束的束膜，此法可提高神经束两端对合的准确性。但在手术中如何准确鉴别两断端神经束的性质(区别运动和感觉纤维)，目前尚无迅速可靠的方法。因此，束膜缝合也存在错对的可能性，且束间游离广泛可损伤束间神经交通支。在良好的修复条件下，两种吻合方法效果并无明显差别，一般情况宜行外膜缝合，因其简便易行，无需特殊设备和技能。在神经远侧端有自然分束的部位，宜采用束膜缝合法，对部分神经伤，在分出正常与损伤的神经束后，用束膜缝合法修复损伤的神经束。

　　晚期神经伤(一年以上未修复的神经伤)，也有修复价值。我们总结169例晚期神经伤，效果优良占62.1%，获得有用的感觉恢复占23.1%，总有效率达85.2%。

　　3.神经转移术和移植术

　　因神经缺损过多，采用屈曲关节、游离神经等方法仍不能克服缺损，对端吻合有明显张力时，应做神经转移术或移植术，但神经移植的效果总不如对端吻合满意。

　　(1)神经转移术 在手外伤，可利用残指的神经转移修复其它神经损伤手指的神经。在上肢，可用桡神经浅支转移修复正中神经远侧的感觉神经或尺神经浅支。在臂丛根性损伤时，可用膈神经转移修复肌皮神经、颈丛运动支转移修复腋神经或肩胛上神经等。

　　(2)神经移植术 首选自体神经移植。常用作移植的神经有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等。

　　数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要的神经。在上臂损伤时，如正中、尺、桡及肌皮神经均有较大缺损，不能作对端吻合，可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经。

　　①单股神经游离移植法 用于移植的神经与修复的神经应粗细相仿，如利用皮神经或废弃指的神经修复指神经，可采用神经外膜缝合法，将移植的神经与需修复神经作外膜吻合。移植神经的长度应稍长于需修复神经缺损的距离，使神经修复后缝合处无张力。

　　②电缆式神经游离移植法 如用于移植的神经较细，则须将数股合并以修复缺损的神经。先将移植的神经切成多段，缝合神经外膜，形成一较大神经，再与待修复的神经缝合，此法因神经束对合不够准确，效果不肯定。

　　③神经束间游离移植法 在手术显微镜下操作。操作技术与神经束膜缝合术相同，即先将神经两断端的外膜切除1厘米，分离出相应的神经束，切除神经束断端的瘢痕至正常部分，然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合。

　　(1)环形切除断端神经外膜1厘米，分离出各神经束，切除神经束端瘢痕

　　(2)将移植神经与相对应的神经束作束膜缝合

　　(3)神经束间缝合完毕

　　④神经带蒂移植法 较细的神经移植后，一般不致发生坏死。取用粗大的神经作移植时，往往由于神经的游离段缺血，发生神经中心性坏死，导致束间瘢痕化，影响移植效果。带蒂法移植可避免上述情况发生。如将正中神经及尺神经近段假性神经瘤切除并作对端吻合，再将尺神经近侧神经干切断而尽量保留其血管，6周后将尺神经近端切断缝合于正中神经远段。

　　(1)尺神经和正中神经损伤

　　(2)切除神经瘤将两近端吻合，于近侧切断尺神经干，保留营养血管

　　(3)6周后切断游离尺神经近侧，带蒂移植与正中神经远端吻合

　　⑤带血管蒂神经游离移植法 多用带小隐静脉的腓肠神经作游离移植，将小隐静脉与受区一知名动脉吻合。以使移植段神经获得血液供应。

　　4.肌肉转移术

　　在神经伤不能修复时，施行肌肉转移术重建功能。如桡神经伤不能修复时，可转移屈肌属代替伸拇、伸指总及伸腕肌;尺神经不能修复时，可用指浅屈肌转移代替骨间肌和蚓状肌;正中神经鱼际肌支不能修复时，可用环指浅屈肌、尺侧腕伸肌或小指外展肌转移代替拇对掌肌;肌皮神经不能修复时，可用背阔肌的一部分或胸大肌转移代替肱二头肌等等。

　　5.术后处理

　　用石膏固定关节后屈曲位，使吻合的神经不受任何张力。一般术后4-6周去除石膏，逐渐伸直关节，练习关节活动，按摩有关肌肉，促进功能恢复。但伸直关节不能操之过急，以免将吻合处拉断。还应注意保护患肢，防止外伤、烫伤和冻伤。

　　(1)屈曲膝关节吻合坐骨神经;

　　(2)术后用石膏固定膝关节屈曲和髋关节伸直位。