疾病名：小儿溶血性贫血 所属部位：全身

就诊科室：血液科,儿科,输血科

症状检查：抗碱血红蛋白,脑脊液胆红素

　　(一)发病原因

　　1.根据溶血发生的部位不同分类 根据溶血因素存在的部位不同，可将溶血性贫血分为红细胞内和红细胞外两大类。

　　(1)红细胞内因素

　　(一)红细胞膜的缺陷　红细胞膜结构的缺陷可造成膜的可渗透性、硬度异常，或不稳定和容易破碎。在大多数病例中，缺陷在于一种或一种以上骨架蛋白，红细胞形态也异常。这些遗传性膜的疾病，包括遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症，遗传性口形细胞增多症，遗传性畸形细胞增多症，遗传性棘细胞增生症，阵发性睡眠性血红蛋白尿，其红细胞膜对补体异常敏感，但其膜的缺陷是一种获得性的异常。

　　(二)血红蛋白结构或生成缺陷　血红蛋白结构异常，使血红蛋白成为不溶性或不稳定,导致红细胞僵硬，最后溶血。见于珠蛋白生成障碍性贫血，镰状细胞贫血，血红蛋白H病，不稳定血红蛋白病，其他同型合子血红蛋白病(CC，DI，EE)，双杂合子紊乱(HbSC，镰状细胞珠蛋白生成障碍性贫血)。

　　(三)红细胞酶的缺陷　为维持血红蛋白和膜的巯基(硫氢基)处于还原状态或维持足够水平的ATP以进行阳离子交换的红细胞酶的缺乏，可导致溶血性贫血

　　①红细胞无氧糖酵解中酶的缺乏：丙酮酸激酶缺乏，磷酸葡萄糖异构酶缺乏，磷酸果糖激酶缺乏，丙糖磷酸异构酶缺乏，己糖激酶缺乏，磷酸甘油酸盐激酶缺乏，醛缩酶缺乏，二磷酸甘油酸盐变位酶缺乏等。

　　②红细胞磷酸已糖旁路中酶的缺乏：嘧啶5’-核苷酸酶缺乏，腺苷脱氨酶过多，腺苷三磷酸酶缺乏，腺苷酸激酶缺乏。

　　③戊糖磷酸盐通路及谷胱苷肽代谢有关的酶缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏，谷氨酰半胱氨酸合成酶缺乏，谷胱苷肽合成酶缺乏，谷胱苷肽还原酶缺乏。

　　(2)红细胞外因素：

　　(一)免疫性溶血性贫血：A.同种免疫性溶血性贫血：包括新生儿溶血症、血型不合溶血性贫血等。 B.自身免疫性溶血性贫血：温抗体所致的自身免疫性溶血性贫血、冷抗体所致的自身免疫性溶血性贫血、与免疫现象有关的贫血(移植物排斥，免疫复合物等)。

　　(二)非免疫性溶血性贫血：包括继发于感染、微血管病及化学物理因素所致的溶血性贫血。

　　①化学、物理、生物因素 ：化学毒物及药物如氧化性药物及化学制剂、非氧化性药物、苯、苯肼、铅、氢氧化砷、磺胺类等;大面积烧伤感染;生物毒素：尿毒症、溶血性蛇毒、毒蕈中毒等。

　　②创伤性及微血管性溶血性贫血：人工瓣膜及其他心脏异常、体外循环、热损伤(如烧伤、烫伤等)、弥漫性血管内凝血(DIC)、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征。

　　③脾功能亢进。

　　④血浆因素： A.肝脏疾病：如血浆胆固醇、磷脂过高所致脂肪肝、肝硬化等引起靴刺细胞(spur cell)贫血。 B.无β脂蛋白血症。 ⑤感染性： A.原虫：疟原虫、毒浆原虫、黑热病原虫等。 B.细菌：梭状茵属感染(如梭状芽孢杆菌)、霍乱、伤寒等。 ⑥肝豆状核变性(Wilsons病)

　　2.根据溶血是遗传性还是继发性分类

　　(1)遗传性：与红细胞内因素相同。

　　(2)获得性：与红细胞外因素相同。

　　(二)发病机制

　　红细胞过早地被破坏可以发生在血管外或血管内。血管外溶血即红细胞被脾、肝中的巨噬细胞(单核一巨噬细胞系统)吞噬后破坏。血管内溶血是红细胞直接在血循环中破裂，红细胞的内容(血红蛋白)直接被释放入血浆。血管内的红细胞被大量破坏，血红蛋白被释放到血液循环，出现血红蛋白血症(hemoglobinemia)，血浆中游离Hb(正常0.02～0.05g/血浆)增高(血浆呈粉红色或红色)。游离Hb去路：①与血浆中的结合珠蛋白(haptoglobin，Hp)结合成Hp-Hb复合物，参与单核-巨噬细胞系统的胆色素代谢。血浆如有较多游离的血红蛋白,血浆可呈粉红色，但由于高铁血红白蛋白呈棕色，高铁血红蛋白呈褐色，因此其粉红色被掩盖而不易看出。②超过Hp结合能力时，则自肾小球滤出，出现血红蛋白尿，部分可被肾小管重吸收，在上皮细胞内分解为卟啉，卟啉进入血液循环成胆色素，后二者重新利用，部分以含铁血黄素存在于上皮细胞内，随上皮细胞脱落，从尿排出(含铁血黄素尿)。高铁血红白蛋白由于分子大、不出现于尿内。③分离出游离的高铁血红素，与血浆中β-糖蛋白结合成高铁血红素蛋白(methemoglobin)或与凝乳素(hemopexin，Hx)结合，然后进入单核-巨噬细胞系统。

　　各种溶血性贫血的临床表现大多缺乏特异性，与溶血的缓急、程度和场所有关。表现多样，但有其共同之处。患儿皮肤、口唇、眼结膜、耳垂、手掌及指甲床苍白，感疲倦，肌肉无力。可有黄疸、气喘、心律加快、食欲不振、头昏、怕冷等症。

　　1.急性溶血表现：一般为血管内溶血，急性起病，表现为可有发热、寒战、高热、面色苍白、黄疸较重;此外还可有恶心、呕吐、感胸闷、腹痛;以及腰酸、背痛、少尿、无尿、排酱油色尿(血红蛋白尿)、甚至肾功能衰竭等。贫血加重迅速，严重时神志淡漠或昏迷，甚至发生周围循环衰竭，休克。

　　2.慢性溶血表现：一般为血管外溶血，症状体征常不明显。由于溶血的速度未超过骨髓代偿的能力，可不出现贫血，黄疸不重。肝脏清除胆红素的能力很强，也可不出现黄疸。典型的表现为贫血、黄疸、脾肿大三大特征。有症状者常为乏力、苍白、气促、头晕等。体检除发现肝脾肿大、黄疸外，胆结石为较多见的并发症，可发生阻塞性黄疽。还可能有骨痛及下肢踝部的慢性溃疡。此种溶血常见于血红蛋白病的溶血、红细胞膜异常所致的溶血等。病程中可有急性溶血发作和突然发生骨髓功能衰竭。

　　正常小儿骨髓造血潜能很大，一般可增加到正常的6～8倍。因此，如轻度溶血时，外周血中的红细胞数能被骨髓造血功能的增加所完全代偿，此时，临床上虽有溶血存在但并不发生贫血，这种状态称为代偿性溶血性疾病。如果红细胞的破坏超过了骨髓造血的代偿能力，则发生溶血性贫血。

　　诊断：

　　询问病史有阳性家族史，或感染、药物、输血史，以及过去发作史。临床有有程度不等的贫血、黄疸和脾肿大等表现。应考虑到溶血性贫血存在的可能性。实验室检查外周血红细胞和血红蛋白有不同程度降低，网织红细胞增加，可有红细胞形态异常。血清间接胆红素、LDH 升高。红细胞寿命缩短。尿血红蛋白呈阳性，尿胆元增加。 骨髓象幼红细胞增生，粒红比例降低或倒置。 先天遗传性溶血性贫血红细胞脆性试验、血溶试验异常。后天获得性溶血性贫血Coombs 试验阳性。

　　溶血发作期不宜吃酸性食物，如猪肉、牛肉、鸡肉、蛋黄、鲤鱼、鳗鱼、牡蛎、干鱿鱼、虾、白米、花生、啤酒等，

　　宜吃碱性食物，如豆腐、海带、奶类及各种蔬菜、水果等;

　　六种补血药膳

　　花生枣米粥 　　花生米30粒，红枣10枚、大米粥。白糖各适量。花生米剥去红衣，加水煮于六成熟入红枣煮烂，取出红枣去皮、核，与花生均碾成泥调人粥中。入白糖略煮即可食用。

　　一 各种溶血性贫血类型的鉴别：

　　根据抗人球蛋白(Coombs)直接及间接试验的阳性与否区分免疫性(Coombs试验阳性，血型不合溶血除外)与非免疫性(Coombs试验阴性);非免疫性溶血性贫血可根据红细胞形态、脆性试验、葡萄糖孵育脆性试验、高铁血红蛋白还原试验、酸溶血试验(Ham′s)、D55/CD59流式细胞仪分析、珠蛋白小体(Hein′s body)、血红蛋白电泳等试验区分各种原因引起的溶血性贫血。

　　1.自身免疫性溶血性贫血：温抗体型AIHA多为慢性起病，易于反复，部分患者有急性发作史，发作期间可见畏寒、发热、黄疸、腰背酸痛等，血红蛋白尿常见于阵发性冷性血红蛋白尿，少见于冷凝集素病，病情常反复，后期不易控制。有时红细胞的破坏能被骨髓红细胞生成所代偿，临床上不发生贫血，即仅有自身免疫性溶血(AIH)。

　　2. 地中海贫血：是一组遗传性溶血性贫血。其共同特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋 白肽链有一种或几种合成减少或不能合成。导致血红蛋白的组成成分改变，本组疾病的临床症状轻重不一，大多表现为慢性进行性溶血性贫血。

　　3.营养性缺铁性贫血：本病以贫血为主要表现，注意与地中海贫血和遗传性红细胞增多症相鉴别。缺铁性贫血红细胞形态除有低血素小细胞表现外无其他明显异常改变，血清铁蛋白、血清铁及骨髓细胞内外铁降低。

　　4. 黄疽型肝炎或肝硬化：本病伴有肝脾肿大、黄疽，少数病例还可有肝功能损害，故易被误诊为黄疽型肝炎或肝硬化。但通过病史询问、家族调查以及红细胞形态观察、血红蛋白电泳检查即可鉴别。

　　5.溶血尿毒综合征：本病在临床有黄疸及贫血等溶血表现，有时易误诊为溶血性贫血。但本病同时具备血小板减少及急性肾功能衰竭，根据临床症状及实验室检查可资鉴别。

　　并发黄疸，可有不同程度的黄疽，脾、肝肿大，胆结石为较多见的并发症，在新生儿可出现胆红素胆病，可发生阻塞性黄疽。

　　并发血栓：本病的血小板膜与血浆补体的相互作用失常，导致血液高凝状态而引起血栓形成，以下肢静脉和肠系膜静脉的血栓形成较为多见，腹部静脉栓塞，可引起门脉高压。

　　并发溃疡：镰形细胞性贫血患者下肢踝部皮肤产生溃疡，不易愈合。

　　并发各种危象：再障危象、溶血危象、巨细胞性贫血危象。

　　并发衰竭：急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心功衰竭、DIC等。

　　严重者可发生神志淡漠或昏迷，休克和心功能不全。

　　1.虽然贫血可以用输血来治疗，但溶血性贫血的病人不能随便输血，这一点病人自己应该了解并告诉尚未了解病情的医务人员。

　　2. 患者应注意休息，预防感冒，不宜过于劳累，以免诱发急性溶血。部分溶血性贫血的患者不能吃阿司匹林类、磺胺类等药物，食物中避免吃蚕豆。

　　3.阵发性睡眠性血红蛋白尿患者不宜吃酸的食物，避免在密封、空气不好的房间睡觉。

　　4.自体性免疫性溶血性贫血一定要查清病因，以去除病根。

　　5.进行免疫抑制剂治疗期间，应注意皮肤、黏膜的清洁护理，保持口腔清洁。

　　6.患者要坚持服药治疗，定期复诊，一旦发现巩膜黄染或尿色有变化，应及时就医。

　　积极开展优生优育工作，婚前筛查，可明显降低患者出生的机会。推广产前诊断技术，对父母双方或一方地贫基因携带者，孕4个月时，采集胎儿绒毛、羊水细胞或脐血，获得基因组DNA以聚合酶链反应(PCR)技术对高危胎儿进行产前诊断。

　　应注意休息、调节饮食，少食辛辣助热之品;调畅情志，勿过劳，防止感冒，注意避寒保暖。

　　采取必要的措施，积极预防各种感染性疾病，做好预防接种工作，避免药物、化学毒物及物理机械因素等引起的溶血。

　　可适量服用维生素E来预防因缺少维生素E而引发的溶血性贫血。