疾病名：妊娠合并缺铁性贫血 所属部位：全身

就诊科室：血液科,产科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　1.营养不良 食物中铁的摄入不够，一般食物中的铁为10～15mg/d，其中能被吸收的铁仅为5%～10%。至妊娠末期，随着机体对铁的需求增加，铁的吸收率增高可达40%，但仍不能满足妊娠的需要。更何况怀孕早期的恶心、呕吐、进食不好、胃肠功能紊乱、胃酸缺乏、营养不良、食物中蛋白质不足等，都可能影响肠道铁的吸收。

　　2.出血史 妊娠前及妊娠后的疾病，如慢性感染、寄生虫病、肝肾疾病、妊娠期高血压疾病、产前产后出血等，均可使铁的贮存、利用和代谢发生障碍，铁的需求或丢失过多，还可影响红细胞的生成过程或贫血的治疗效果。

　　3.妊娠和胎儿需铁 妊娠期铁的需要量增加，这是妊娠妇女缺铁的最主要的原因。妊娠期血容量增加共1300～1500ml，如果以每毫升血液含铁0.5mg计算，则因血容量增加而需铁650～750mg。此外，胎盘、胎儿生长发育共需铁250～300mg，故妊娠期需增加铁总量共约1000mg。妊娠中期额外需铁3～4mg/d，妊娠后期为6～7mg/d，通过胎盘向胎儿输送铁在孕中期为0.4mg/d，到妊娠足月时可增加至4～7mg，而在双胎妊娠时，铁的需要增加更加显著。

　　4.妇女体内储备铁不足 一般认为，正常成年男性体内总铁量约为4g，平均500mg/kg，而1个健康的中等身材的年轻妇女为2～2.5g，平均350mg/kg，不少妇女由于非妊娠时月经过多、食物中铁摄入不足、多次妊娠和哺乳等因素的影响，体内的储备铁已明显不足。实际上，许多妇女的可利用铁还不到100mg。

　　据李春洪在实用妇产科杂志(2003.05)中发表的一文《妊娠合并缺铁性贫血》中提到：

　　由于妊娠期血容量增加的特点是血浆增加多于红细胞增加，出现血液稀释，故我国孕妇贫血的诊断标准是红细胞计数<3.5×1012/L、血红蛋白值<100g/l，血细胞比容(HCT)<0.30.按此标准推算，我国有60%-70%孕妇患各种原因引起的贫血。妊娠期间由于胎儿生长发育需要铁，孕妇血容量增加使致红细胞数增多需要铁，而孕妇对铁的摄入量又不能大幅度增加，故临床上孕妇以缺铁性贫血最常见。

　　(二)发病机制

　　由于胎儿生长发育及妊娠期血容量增加对铁的需要量增加，尤其在妊娠后半期，孕妇对铁摄取不足或吸收不良，容易发生缺铁性贫血。严重贫血易造成围生儿及孕产妇的死亡，应高度重视。

　　1.妊娠期缺铁的发生机制 铁与妊娠铁是人体的必需元素 ,是制造血红蛋白 (Hb)的必要原料 ,铁与原卟啉结合形成Hb ,Hb中的铁约占人体内总铁量的6 7% ,其余的铁与各种不同蛋白结合 ,形成铁蛋白、肌红蛋白、各种酶 (如过氧化氢酶、过氧化物酶等 )。正常成年女性体内含铁总量约为 35mg/kg,约 2 7%以铁蛋白 (ferritin)和含铁血黄素 (hemosiderin)形式 ,储存在肝、脾、骨髓等单核 -巨噬细胞系统内。血液中运转的铁仅占总铁量的0.8‰。食物中含铁并不少，但体内吸收率低，所以易造成缺铁。

　　2.贫血对妊娠的影响

　　(1)对孕妇的影响：轻度的缺铁对孕妇影响不大，重症贫血时，可导致心机缺氧引起贫血性心脏病。由于心肌营养发生障碍，无法代偿日益增加的心输出量所引起的沉重负担，最终导致缺血性心力衰竭。重度贫血对失血耐受性明显降低，易发生床褥感染。

　　(2)对胎儿的影响：孕妇骨髓和胎儿是铁的主要受体组织，在竞争摄取孕妇血清铁的过程中，胎儿组织占优势，而铁通过胎盘又是单向运输，不能由胎儿向孕妇方向逆转转运。一般情况下，胎儿缺铁程度不会太严重，但当孕妇患重症贫血(Hb<50g/L)时，会因胎盘供氧和营养不足，引起胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、早产或死胎。

　　【症状】

　　1.隐性缺铁 铁贮存降低，但红细胞数量、血红蛋白含量、血清铁蛋白均在正常范围内，临床无贫血表现。

　　2.早期缺铁性贫血 缺铁继续发展，导致红细胞生成量减少，但每个红细胞内仍有足量的血红蛋白，即“正红细胞性贫血”，临床上可有轻度贫血的症状如皮肤、黏膜稍苍白，疲倦、乏力、脱发，指甲异常，舌炎等。

　　3.重度缺铁性贫血 表现为面色苍白、水肿、乏力、头晕、耳鸣、心慌气短、食欲不振、腹胀、腹泻等典型症状，甚或伴有腹水。主要由于：缺铁加重，骨髓幼红细胞可利用的铁完全缺乏，骨髓造血发生明显障碍，红细胞数量进一步下降，每个红细胞不能获得足够的铁以合成血红蛋白，导致低色素小红细胞数量增多，即“小细胞低色素性贫血”。

　　据李春洪在实用妇产科杂志(2003.05)中发表的一文《妊娠合并缺铁性贫血》中提到：贫血的临床表现与缺铁的程度有关。孕妇患轻度贫血可以没有明显的临床症状。重度贫血孕妇除全身乏力、头晕、心慌、气短、腹胀、腹泻等症状外，体征有两种特殊征象：①粘膜组织变化引起的症状，临床可见口腔炎、舌炎、口角浅裂、胃酸缺乏等。②皮肤与指甲变化，临床可见皮肤干燥、发皱和萎缩、毛发干燥和脱落，指甲扁平、不光泽、脆薄易裂等。

　　【诊断】

　　1.病史　常有慢性失血性疾病，如痔疮、月经过多、钩虫病、消化道或呼吸道的慢性失血、长期营养不良等病史。

　　2.缺铁性贫血主要依据实验室检查的标准。如Hb<100g/L，血细胞比容<30%提示贫血存在，典型缺铁性贫血的外周血为：

　　⑴血清铁<10.7μmol/L(60μg/dl)，铁结合力增高，运铁蛋白饱和度降低，当血红蛋白降低不明显时，血清铁降低为缺铁性贫血的早期重要表现。

　　⑵铁蛋白<14μg/L。

　　⑶外周血是小细胞低血色素贫血 Hb降低较红细胞减少更明显。红细胞平均容积(MCV)<80/fl，红细胞平均血红蛋白含量(MCH)<28pg，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)<30%，网织红细胞正常或减少。

　　⑷骨髓象 可染色铁质消失，骨髓象显示红细胞系统增生，细胞分类见中幼红细胞;晚幼红细胞相对减少，说明骨髓储备铁下降，含铁血黄素及铁颗粒减少或消失。

　　对缺铁性贫血的孕妇给予铁剂治疗，血液学反映是网织红细胞数增加，Hb增加的速率变异很大，但通常低于非孕妇女，主要与红细胞的比容和血容量的差异有关。

　　据李春洪在实用妇产科杂志(2003.05)中发表的一文《妊娠合并缺铁性贫血》中提到：实验室检查是确立缺铁性贫血精确可靠的方法。血象为小红细胞、低色素性贫血，血红蛋白值降低幅度相对较红细胞值的降低幅度大。血清铁(转运铁蛋白)浓度能够灵敏地反映缺铁状况，孕妇血清铁<6.3umol/l(35ug/d)，铁饱和度<0.15。血清铁蛋白和体内储存铁密切相关，1ug/l血清铁蛋白相当于8-21mg的贮铁。通常认为血清蛋白<20ug/l提示贮铁减少，<12ug/l提示铁耗竭。骨髓象表现为幼红细胞增生活跃，多为中幼红细胞和晚幼红细胞。幼红细胞有丝分裂较多。

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　　临床上主要应与铁幼粒细胞性贫血、地中海性贫血、再生障碍性贫血和巨幼红细胞性贫血进行鉴别，铁幼粒细胞性贫血系因血红细胞线粒体内合成出现障碍，引起铁利用不良而致贫血，属正色素性(也可以是低色素性)贫血，血清铁升高，总铁结合力下降，铁饱和度升高，与缺铁性贫血有明显的不同。根据病史及临床表现以及血象、骨髓象的特点，一般鉴别诊断并不困难。但是，有时会发生几种贫血同时存在。则须进行综合分析判断，以便制定出合理的治疗方针。

　　1. 孕妇贫血严重时可合并重度妊娠水肿、活动后心跳气短、心肌缺血，甚至可发生致贫血性心脏病、充血性心力衰竭。

　　2.并发妊娠期高血压疾病、早产、胎儿生长受限及死胎。重度缺铁性贫血的孕妇可对胎儿的铁供应造成潜在的影响，并且因早产及妊娠并发症发生率高，围生儿死亡率较高。

　　3. 由于贫血降低了机体抵抗力，易引起重症感染等并发症，且对麻醉药物耐受性差，使孕产妇死亡率增高。

　　预防孕妇发生缺铁性贫血非常必要。应从妊娠4-5个月开始常规补充铁剂，每天口服硫酸亚铁0.3g直至妊娠足月，同时每天服用维生素C300mg及10%稀盐酸溶液1ml，促进铁的吸收。在行常规的产前检查时，应查血常规，做到早发现、早诊断、早治疗。此外，在妊娠期间增加营养很有必要，鼓励多吃含铁丰富的食物，如鸡蛋、猪肝、菠菜、大豆等，也是预防缺铁性贫血切实可行的辅助措施。