疾病名：心脏直视手术所致神经疾病 所属部位：全身

就诊科室：神经内科,中医科,内科,中西医结合科

症状检查：

　　1.神经系统的损害可累及各个水平，但以大脑损害最为多见(79%)，依次为小脑、脑干及脊髓。周围神经损害，如臂丛或尺神经损害等应考虑在手术时，该神经因被拉扯或压迫所致。中枢神经系统的损害可呈弥散性或局灶性。症状严重者在手术过程中即发生昏迷，并且出现的神经症候，一直持续到死亡;轻者症状持续几天而消失，但也可留有长期后遗症。常见的症状有昏迷，精神错乱、谵妄、智力障碍、失语、不同程度的偏瘫、四肢瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、视力障碍、象限性偏盲、病理反射阳性。少见者为瞳孔不等大、眼球震颤、复视、三叉神经障碍及出现吸吮反射等。有时症状出现在手术几天之后，如在冠状动脉搭桥术后2～3天。

　　Sotaniemi报道，100例心瓣膜置换术后引起脑损害的37例，其中偏瘫24例，属大脑半球损害所致者22例，脊髓损害所致者2例，属右半球损害者16例，左半球损害者6例。这种右半球易受损的现象早在Javid等(1969)的报道中即曾提到。Sotaniemi认为和在体外循环过程中，两侧半球对受损后出现症候的阈值不同有关。曾有作者注意到应用心肺机行心内直视手术，可导致颅内大出血，且多在术后几小时至几天之内即出现典型颅内血肿(硬膜外、硬膜下及脑内)的占位性临床表现，如逐渐昏迷、抽搐、一侧瞳孔大及对侧偏瘫等脑疝的征候。

　　2.心脏移植发生的神经系统损害,临床表现轻重不同 大致分为3类：

　　(1)脑血管性：可因脑部血栓形成，栓塞、缺血缺氧、脑内出血、排异反应，心力衰竭、肾功衰竭、败血症等出现头痛、精神行为异常、短暂性失语、抽搐发作及不同程度的偏瘫甚至昏迷。

　　(2)中枢神经系统感染：多因应用免疫抑制剂导致机会性脑部感染如曲霉菌、念珠菌、隐球菌、弓形虫、巨细胞病毒、疱疹性病毒以及细菌性感染引起的脑膜脑炎。

　　(3)免疫抑制剂引起的损害：长期应用皮质类固醇激素引起的情绪欣快、激动、类固醇性肌病等。自从采用环孢素(cyclosporine)以来，一般应用激素的剂量已降低，使上述症状也减少，但环孢素除对肾及肝脏有毒性作用外，还具有一定的神经毒作用，可以引起感觉异常、视幻觉、肢体震颤、抽搐发作、白质脑病、小脑性共济失调、脊髓病、括约肌障碍及轴突性及脱髓鞘性周围神经病。此外，有少数患者因持久的排异反应而长期应用免疫抑制剂导致肿瘤特别是淋巴瘤的发生。

　　这三类损害可程度不同的表现在同一患者，故应仔细观察，以便弄清症状发生的确切原因。

　　根据神经系统的症状系发生在心脏直视手术的过程中或手术之后，故诊断为手术引起的并发症并不困难，但分析引起神经系统受损的原因常非易事，这是由于导致损害的因素多系综合性的。

　　1.出现局灶性体征如偏瘫、失语、截瘫及四肢瘫者一般多为血管性的，且以缺血性损害者最多。若系弥漫性脑损害的症状如昏迷、精神障碍、认知和心理障碍以及抽搐为主者，常系脑部缺血缺氧所致。

　　2.若系心脏移植手术，且经过较长期或大剂量应用过免疫抑制剂者，出现高热及各种脑部症状者，除应考虑和持久的排异反应有关外，应注意是否已发生机会性脑部感染，如真菌性、病毒性或细菌性脑膜脑炎等。

　　上述病因可据情采用脑部和脊髓CT及MRI等影像学方法以及腰椎穿刺检查CSF以助确诊。对于感染病原学的检查可从CSF及血清经PCR技术查找病原或经间接荧光免疫等方法检测抗体以助明确病因。

　　3.对于周围神经损害多见于手术过程中较长时间的机械性压迫所致。

　　临床表现多样，心脏疾病症状与神经系统症状同时存在，并可影响到患者消化和内分泌功能。

　　对于心内直视手术后的神经系统损害、主要应注意术前、术中针对可能的损伤进行预防，尽量减少并发神经系统功能障碍。

　　(一)治疗

　　1.对缺血缺氧的患者 应调整血压并及时应用高压氧治疗，并根据病情需要应用脱水剂如20%甘露醇及呋塞米(速尿)，以减轻脑水肿。

　　2.保护心、脑的药物 如可采用1-6-2磷酸果糖，并应密切观察水、电解质变化，出现紊乱者及时纠正。

　　3.对抽搐发作者，酌情给予卡马西平及安定类药物予以控制。

　　4.对继发脑部感染者，应及时发现并根据不同病原体给予药物治疗。

　　5.一般营养支持治疗有利于康复。少数颅内大出血者宜手术处理。

　　(二)预后

　　心脏直视手术所致神经障碍的患者，有人做过较长期的随访观察，发现偏瘫者较易恢复，在所见的24例偏瘫患者，2个月后即有13例完全恢复，1年后再随访，仅7例仍有轻度偏瘫、智力障碍、失语或精神运动性发作(Sotaniemi， 1980)。随着手术技术、设备及药物的不断发展，预后也不断改善。