疾病名：原发性单克隆球蛋白病肾损害 所属部位：全身

就诊科室：肾内科,血液科,中西医结合科

症状检查：血清黏度（SV）

　　(一)发病原因

　　本病病因不明。继发性单克隆球蛋白血症见于慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、结肠癌及其他癌肿;非肿瘤性疾病如黏液水肿样苔藓、戈谢(Gaucher)病、慢性活动性肝炎、结缔组织病及重症肌无力等。

　　(二)发病机制

　　本病引起肾损害的发病机制不完全清楚，可能与原发性淀粉样变肾损害发病机制类似。其M成分沉积肾小球的主要原因可能在于：

　　1.肾小球被动吸附。

　　2.循环免疫复合物和(或)冷球蛋白沉积引起肾小球损伤。

　　并发肾小球肾炎时肾小球病变主要是由免疫复合物沉积所致，有资料证明本病的肾洗脱物中的免疫球蛋白与血清单克隆免疫球蛋白同源。

　　本病肾脏受损不常见，肾脏受损的主要表现为肾小球肾炎，病人常感疲乏无力、食欲减退、消瘦、贫血、水肿、高血压及蛋白尿。大量蛋白尿者可出现肾病综合征，多数有不同程度的肾功能障碍。临床上可呈急性肾小球肾炎的经过。有1例报道临床呈急性肾小球肾炎的患者，血浆球蛋白明显增高(45g/L)，蛋白电泳上丙球蛋白为35%，呈单克隆峰状，IgG为27.6～35g/L，免疫电泳示IgG2亚型κ轻链单克隆峰，尿蛋白6.8g/d，本-周蛋白阴性。本病有以下特点：

　　1.患者的全血与血浆的黏度、聚集指数增加，皮肤微循环功能障碍。

　　2.无确定意义的单克隆球蛋白病的特征为血浆M蛋白小于30g/L，骨髓的浆细胞小于10%，尿中可有少量的M蛋白，没有溶血性贫血、高钙血症、肾功能不全，更重要的是M蛋白稳定，不会向异常发展。若浆细胞标记指数升高和外周血存在循环浆细胞，则提示疾病处于活动期。

　　3.无确定意义的单克隆球蛋白病其病情可随时间延长而发生变化。病程在10年左右时，16%患者的病情加重，若在25年左右，则40%患者的病情加重。25%患者可发展为MM、wM、AL和恶性的淋巴细胞增生性疾病。从发现M蛋白至发展为MM的中位数为10年(2～29年)。

　　本病的诊断主要依靠血浆蛋白电泳。同时应注意疾病是否处于活动期，是原发性还是继发性，并要注意是否有确定的临床意义。

　　符合下列情况可诊断：

　　1.血清M蛋白浓度<30g/L。

　　2.骨髓涂片浆细胞<10%。

　　3.无或只有少量本-周蛋白。

　　4.无溶骨性病变、贫血、高钙血症和肾功能不全。

　　5.血清M蛋白浓度长时间内稳定，随访过程中无恶变。

　　肾活检有肾损害病理表现并排除继发性单克隆球蛋白血症可诊断原发性单克隆球蛋白病并发肾损害。

　　本病应与多发性骨髓瘤(MM)相鉴别，但可能比较困难。根据血清M蛋白浓度、血红蛋白浓度、多克隆免疫球蛋白水平、尿轻链排泄量、骨髓浆细胞所占比例、是否存在溶骨性病变、高钙血症或肾功能不全等方面的变化，常常有助于鉴别。

　　1.血清M蛋白水平较高常常与恶性病变相联系。血清M蛋白>30g/L通常提示明显的MM，但有些这样的病人可长期保持稳定无变化。

　　2.血清正常多克隆免疫球蛋白浓度降低常见于恶性肿瘤。但也可见于部分MGUS病人并能保持无恶变。

　　3.出现本-周蛋白尿提示肿瘤性病变。然而有不少MGUS病人尽管有少量本-周蛋白尿<50mg/d，但随访很多年病情稳定。

　　4.骨髓浆细胞>10%是MM的特征，但有些病人可保持病情稳定。

　　5.出现溶骨性病变、高钙血症或不能解释的肾功能不全，强烈提示MM，但必须排除转移性癌肿。

　　6.MM病人IL-6水平常常升高，而MGUS是正常的。

　　7.胸腰段脊柱MRI检查可有助于MM与MGUS之间的鉴别。

　　8.采用浆细胞标记指数(测定其DNA合成)有助于两者的鉴别。浆细胞标记指数明显升高是活动性MM的强烈指征，但正常浆细胞标记指数也可存在于1/3以上的MM患者。

　　9.外周血同型浆细胞数量增加亦是活动性MM的一个很好标记。

　　总之，目前还没有一个很好指标能把MGUS与MM鉴别清楚，最值得信赖的鉴别方法就是通过随访动态监测血清M蛋白浓度及定期评价病情和实验室检查结果的动态变化。有关浆细胞的免疫表型、细胞遗传学及其分子生物学等方面最新研究进展可能有望对两者的鉴别提供新的证据。

　　主要并发症为MM、WM、AL和恶性的淋巴细胞增生性疾病。

　　本病患者部分可发展为MM、WM、AL和恶性的淋巴细胞增生性疾病，一旦病情发展为恶性疾病常难以转性，预防的目的是延缓病情发展，延长病人生存期，主要措施加强原发病及对症治疗，对有严重肾功能损害者，应积极化疗和透析。

　　(一)治疗

　　1.治疗常用药物为糖皮质类固醇、环磷酰胺、苯丙酸氮芥及硫唑嘌呤等。治疗有效者血清及尿中单克隆球蛋白可消失，尿常规及尿蛋白可完全恢复正常。

　　2.无确定意义的稳定的单克隆球蛋白病患者不用治疗，但必需定期随访，复查临床和实验室的有关指标。

　　(二)预后

　　本病预后主要视其是否发展成其他恶性病变如MM、原发性巨球蛋白血症或恶性淋巴增生性疾病，另外一个因素决定于是否合并其他疾病。半数以上预后良好，MGUS可能恶变为MM的危险因素包括：

　　1.IgG每增加10g/L危险性增加2.4倍。

　　2.可检出轻链蛋白尿，危险性增加3.5倍。

　　3.年龄>70岁，危险性增加6.1倍。

　　4.存在两种多克隆球蛋白降低，危险性增加13.1倍。

　　而MGUS恶变的危险性较低的因素包括M蛋白浓度<15g/L、骨髓浆细胞<5%、正常多克隆球蛋白浓度无降低以及无轻链蛋白尿。一般随访时间越长，MGUS恶变的发生率越高。