疾病名：小儿肾小管性酸中毒 所属部位：全身

就诊科室：肾内科,泌尿外科,儿科

症状检查：尿TH糖蛋白（THP）,尿碱性磷酸酶（UALP）,血清氯化物（Cl）,血清钾(K+,K),羊水甲胎蛋白测定（AFP）,尿β2-微球蛋白（β2-MG）,肾小球滤过率（GFR）,尿结晶

　　一、主要分类

　　小儿肾小管性酸中毒主要可分为以下几种类型：Ⅰ型肾小管酸中毒(Ⅰ型RTA);Ⅱ型肾小管酸中毒(Ⅱ型RTA);Ⅲ型RTA肾小管酸中毒(Ⅲ型RTA);Ⅳ型肾小管酸中毒(Ⅳ型RTA);肾小球功能不全性RTA。

　　该病还分为原发性和继发性。

　　(1)原发性：该病属于常染色体隐性遗传疾病，亦有报告属常染色体显性遗传的先天性远肾单位缺陷。多在婴儿期发病，散发性者可于任何时期发病。

　　(2)继发性：可由多种原因引起。继发于先天性遗传病如镰状细胞贫血、马凡氏综合症(Marfansyndrome)及爱唐综合(EhlersDanlossynohome);继发于各种自身免疫性疾病，如全身性系统性红斑狼疮，高免疫球蛋白血症和慢性活动性肝炎等;各种原因造成的钙磷代谢异常，如甲状旁腺功能亢进症、甲状腺机能亢进症等;还可因药物如维生素D中毒，毒物中毒，此外，肾盂肾炎，梗阻性肾疾患也可导致肾小管性酸中毒。

　　二、具体病因

　　1. 近端型肾小管性酸中毒发病机理

　　近端肾单位回吸收85%～90%滤过的重碳酸盐，主要通过Na+/H+交换和碳酸酐酶将H2CO3降解成CO2和H2O的途径。 Na+/H+交换或碳酸酐酶活性受到干扰时，就会将过多的重碳酸盐留给远端肾单位来重吸收，但由于其重吸收能力有限，尿中即会有过多的重碳酸盐。因此，血重碳酸盐浓度正常时，尿中重碳酸盐≥重碳酸盐滤过量的15%即是正型RTA的病理特异性指标。

　　过多的重碳酸盐被带到远端肾单位也导致钾分泌加速和低钾血症，近端小管重碳酸盐重吸收缺陷及其后的重碳酸盐在尿中丧失，血浆重碳酸盐浓度和滤过负荷下降，从而使分配到远端肾单位的重碳酸盐的绝对数量也进行性减少。当减少至某一程度时，通常是血浆重碳酸盐浓度为15～18mM，远端肾单位便能够处理来自近端小管的重碳酸盐。此时，重碳酸盐尿可消失，尿pH可低于正常，净酸排泄可等于体内酸生成的速度。酸碱平衡以代谢性酸中毒为代价重新建立。

　　Ⅱ型(近端)肾小管酸中毒伴发于数种严重的遗传性疾病如Fanconi综合征，遗传性果糖耐受不良症，Wilson病和Lowe综合征。多发性骨髓瘤，维生素D缺乏症，慢性低钙血症合并继发性甲状旁腺功能亢进。它也可发生于肾移植后，重金属中毒后以及某些药物包括乙酰唑胺，磺胺药，过期的四环素以及链脲霉素治疗后。

　　2.远端型肾小管性酸中毒发病机理

　　正常情况下，为滴定滤过的缓冲剂磷酸盐形成可滴定酸和使体内产生的氨转变成铵，远端肾单位(特别是皮质和髓质集合管)能将尿液pH降到低于血液2～3个pH单位的水平。如果有代谢性酸中毒时远端肾单位未能将尿pH降到5.5以下，即有I型RTA这种情况存在。

　　因尿pH值不适宜的高值，净酸排泄低于正常，小于酸生成的速度。钾分泌加速，可能是由于远端肾单位分泌质子减少，对电化驱动力竞争性减弱的缘故。酸化缺陷可能是由于远端肾单位的氢离子分泌泵数目不足引起。另外，酸性物质可跨管腔膜回漏，致使在质子分泌正常时也不能形成pH梯度。

　　Ⅰ型(远端)肾小管酸中毒(RTA)在成人往往是一种散发性疾病，在儿童为家族性疾病。散发性疾病可能是原发的(几乎都发生在女性)也可能是继发性，如继发于伴有高丙球蛋白血症的自身免疫性疾病，尤其是干燥综合征;两性霉素B或锂的治疗;肾移植;肾钙质沉着;肾髓质海绵肾或慢性肾梗阻。家族性病例可能是常染色体显性遗传病，常伴有高钙尿。

　　3.Ⅳ型肾小管性酸中毒发病机理

　　Ⅳ型RTA最常见的原因是醛固酮水平下降或其作用受阻。肾上腺合成醛固酮可直接受影响，如在阿狄森病或遗传性酶促缺陷。较为常见的是糖尿病性肾病，高血压性肾动脉硬化或肾小管。间质性疾病引起的原发性低肾素血症，也可降低醛固酮水平。另外，在一些肾小管-间质性疾病，尤其是病变主要在髓质和乳头的疾病(如滥用镇痛剂，镰状细胞病和梗阻性肾病)可见终末效应器官对高循环水平的醛 固酮无反应。当钠在醛固酮的作用下由远端肾单位重吸收时，管腔内出现负电位差，有利于钾和氢离子的分泌。因而远端肾单位细胞完整性缺陷，醛固酮生成或作用低下，钠重吸收减少，或管腔负电位因氯化物重吸收增强而减少，都可影响钾和氢离子分泌，其结果是氢和钾排泄减少，出现高钾性代谢性酸中毒。

　　4.肾小球功能不全性RTA发病机理

　　肾小球病或肾小管间质性疾病都可引起这种RTA。当肾小球滤过率降低到约20～30ml/分，常可见血钾正常的代谢性酸中毒。这种酸中毒的成因被认为是氨生成缺乏或尿液以铵的形式滞留氨的能力障碍引起。在这两种情况下，近端小管重碳酸盐重吸收和将尿pH降至<5.5的能力是完整的，但不能排泄与摄入等量的酸，从而导致酸中毒。

　　1.当出现以下症状者可能为肾小管性酸中毒：

　　(1)不明原因生长发育迟缓，并排除维生素D缺乏性佝偻病及侏儒症;

　　(2)不明原因酸中毒，经一般碱剂治疗不易纠正，而尿pH中性或弱酸性;

　　(3)排除尿崩症及糖尿病，有不明原因多次、多尿及脱水，而尿比重及尿糖正常;

　　(4)不明原因的低钾症状，且反复发作

　　(5)难治性脱水酸中毒。有上述情况时可进一步作碳酸氢盐滴定，尿钙、尿磷测定以便确诊;

　　2.I型肾小管性酸中毒

　　(1)此病多发于女性。表现为高氯性代谢性酸中毒及电解质紊乱而引起一系列表现。

　　(2)临床症状：在酸中毒早期代偿阶段可无症状，晚期则有典型表现如纳差、呕吐、深大呼吸及神志改变。也可表现为肌无力、周期性麻痹、失钾性肾病等。

　　(3)酸中毒可抑制肾小管对钙的重吸收和抑制维生素D的活化，引起高钙尿与低血钙，后者又可继发甲状旁腺功能亢进，因此患者又可有低血磷及骨病，

　　(4)骨病常表现为软骨病(成人)或佝偻病(儿童)，患者常有骨痛、骨折，小儿则可有骨畸形、侏儒。由于齿槽骨吸收，牙齿易松动脱落，乳幼儿乳齿脱落，恒齿滞生。少数患者有耳聋症。有的表现为骨关节痛而被误诊为类风湿性关节炎。肾结石与肾钙化，由于大量排Ca++，尿枸橼酸减少与尿偏碱， 钙盐极易沉着而形成肾结石和(或)肾钙化，继发感染与梗阻肾病。肾功能早期即有尿液浓缩功能障碍，加以溶质利尿与失钾肾病。故有的患者可以多尿烦渴多饮为最早症状，常被误诊为尿崩症。但近年也有报告两者可以同时存在。晚期肾小球功能亦受损而导致尿毒症。

　　(5)诊断要点：

　　除临床症状外，主要根据酸中毒的程度与尿pH不成比例，尿pH持续高于6;肾小球滤过功能正常;尿素氮和血浆肌酐正常。诊断困难者可做简易氯化铵负荷试验：口服氯化铵0.1/kg，在1h内服完，服后3～8h收集尿，如尿pH不能降至5.5以下为阳性。但小儿尽可能不做此试验，以免加重酸中毒而造成意外。

　　3.Ⅱ型肾小管性酸中毒

　　(1)常发病于幼儿期，少数患者随年龄增长可自行缓解。男性较多见。

　　(2)症状表现：高氯性代谢性酸中毒。由于近端肾小管回吸收HCO3障碍，尿中HCO3-浓度可超过滤过量的15%。远端肾小管酸化功能正常，尿PH仍可降至5.5以下，可滴定酸及铵排量正常。

　　(3)一般患者低钾表现比较明显，而低Ca++与骨病较轻，肾结石、肾钙化亦较少。儿童患者也可能之表现为生长迟缓。

　　(4)可同时有其他近曲小管功能障碍，如糖尿、氨基酸尿等。

　　(5)少数病例也可呈不完全型，即只有尿酸碱度异常，而无系统性酸中毒，也可发展为完全型。

　　(6)诊断要点：高氯血性酸中毒，当轻度酸中毒时，血浆HCO3-浓度高于肾阈值(17～20mmol/L)，尿pH>6，但在酸负荷条件下(氯化铵负荷试验)尿pH可<5.5。当血浆HCO3-浓度增高时，K+由尿中排出增多，以往认为多饮多尿的原因是由低钾血症造成尿浓缩功能不全，纠正低血钾后多饮多尿仍存在，可能还有肾小管间质损害参与。

　　4.Ⅳ型肾小管性酸中毒

　　(1)高氯性酸中毒及持续性高血钾为其特点，多数患者伴有慢性肾小管间质疾病、肾孟肾炎、糖尿病等。

　　(2)尿酸化功能障碍类似Ⅱ型RTA，但尿中HCO3-<滤过量的10%，常仅有2%～3%，亦无糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿等近曲小管其他功能异常的表现。

　　(3)肾脏分泌肾素功能不足，导致低肾素血症及低醛固酮血症和高血钾时，肾上腺皮质功能则为正常。

　　(4)诊断要点;其特点为持续性高血钾及肾源性高氯血性酸中毒，多有某种程度的慢性肾功能不全及伴有肾小管及间质疾病。肾素分泌减少，醛固酮分泌缺陷，肾酸化功能失调同Ⅱ型，尿碳酸氢盐排泄常为2%～3%，且无其他近端肾小管功能异常。小儿患者可随年龄增长而酸中毒减轻。

　　5.混合型(Ⅲ型) 肾小管性酸中毒

　　兼有Ⅰ型及Ⅱ型的特征。见于婴儿，症状出现早，可在生后1个月即出现症状，多尿明显。

　　1.与慢性肾功能衰竭相鉴别

　　由于肾单位受到破坏而减少，致使肾脏排泄调节功能和内分泌代谢功能严重受损而造成水与电解质、酸碱平衡紊乱出现一系列症状、体征和并发症。5岁以下的慢性肾衰常是解剖异常的结果，如肾发育不全、肾发育异常、尿路梗阻以及其他先天畸形;5岁以后的慢性肾衰则以后天性肾小球疾病如小球肾炎、溶血性尿毒综合征或遗传性病变如Alport综合征、肾囊性病变为主。

　　2.与垂体性侏儒症相鉴别

　　垂体性侏儒症是指垂体前叶功能障碍或下丘脑病变，使生长激素分泌不足，而引起的生长发育缓慢，为身材矮小最常见的原因之一。　垂体性侏儒症患者往往同时有垂体促甲状腺激素及促肾上腺皮质激素分泌不足，其血清胆固醇可增高。

　　3.与肾性尿崩症相鉴别

　　尿崩症是指大量稀释性体液从体内排出，这种过量摄水和低渗性多尿的状态，可能是由于正常的生理刺激不能引起抗利尿激素(ADH)释放所致(中枢性或神经性)，或肾脏对抗利尿激素不起反应即肾性尿崩症。

　　4.有低钾性麻痹者应与下列疾病相鉴别

　　家族性周围期性麻痹钡中毒低钾性瘫痪甲状腺功能亢进症，并发低钾性瘫痪和棉酚中毒引起的低钾性瘫痪

　　5.有合并佝偻病和肾小管性酸中毒的儿童应与维生素D缺乏抗维生素D佝偻病，骨软化和维生素D依赖性佝偻病1型进行鉴别

　　6.4型肾小管性酸中毒有血钾升高肾功能受损者应与慢性肾功能衰竭相鉴别，根据前者虽有肾功能损害但未严重到有尿毒症。

　　儿童病例早期发现，早期治疗，可不影响正常发育。若治疗不及时，则对儿童生长发育有很大影响。肾小管性酸中毒后期，病变累及肾小球时可导致肾功能衰竭。

　　I型肾小管性酸中毒可表现为肌无力、周期性麻痹、失钾性肾病等。酸中毒可抑制肾小管对钙的重吸收和抑制维生素D的活化，引起高钙尿与低血钙，后者又可继发甲状旁腺功能亢进，因此患者又可有低血磷及骨病，骨病常表现为成人易患软骨病或儿童易患佝偻病，患者常有骨痛、骨折，小儿则可有骨畸形、侏儒。

　　由于齿槽骨吸收，牙齿易松动脱落，乳幼儿乳齿脱落，恒齿滞生。少数患者有耳聋症。肾结石与肾钙化，由于大量排Ca++，尿枸橼酸减少与尿偏碱， 钙盐极易沉着而形成肾结石和(或)肾钙化，继发感染与梗阻肾病。

　　肾功能早期即有尿液浓缩功能障碍，加以溶质利尿与失钾肾病。晚期肾小球功能亦受损而导致尿毒症。

　　由于本病的病因众多，无有效的预防措施。临床表现无特异性，若不注意检测酸碱平衡方面的变化，容易漏诊。多数病例需要长期治疗，甚至需终生治疗。应定期门诊随访测定血的pH值以及碳酸氢盐浓度和尿钙排出量，谨慎调整药物剂量。其预后取决于早期诊断，早期合理治疗和长期坚持规律性治疗。

　　若能早期合理治疗，可预防严重肾钙化和肾功能不全，预后较好。若中断治疗，代谢性酸中毒所致临床症状可复发，则导致肾功能不全或衰竭，预后不良。工矿业中接触铀、镉等应注意防护。其他许多疾病中如维生素D缺乏症可补充维生素D，多发性骨髓瘤、肝豆状核变性等应针对原发病治疗。大部分遗传性代谢紊乱则无特效疗法，仅予对症治疗而已。