疾病名：膀胱肿瘤 所属部位：腰部,盆腔,生殖部位

就诊科室：肾内科,内科

症状检查：尿液肉眼检查

　　(一)发病原因

　　膀胱肿瘤的病因复杂，虽经很多研究，仍不完全清楚。

　　1.化学致癌物质 现已肯定β萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等是膀胱癌质。这些物质广泛应用于染料、纺织、印刷、橡胶及塑料工业，长期接触这类致癌质容易生发膀胱癌，但个体差异很大，潜伏期很长。吸烟比不吸烟者危险度高1.5～4倍，烟中的苯并芘是致癌物质。

　　2.癌基因和抑癌基因 分子生物学研究认为，某种因素致使癌基因的激活或抑癌基因的失活，均可导致癌肿发生。

　　3.其他 色氨酸和烟酸代谢异常可为膀胱癌病因。寄生在膀胱的埃及血吸虫病、膀胱黏膜白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因。

　　(二)发病机制

　　1.肿瘤的生长方式 分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在黏膜内，移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。肿瘤浸润深度是临床(T)和病理(P)分期的依据，临床可分为：原位癌(Tis);乳头状无浸润(Ta);限于固有层以内(T1);浸润浅肌层(T2);浸润深肌层或穿透膀胱壁(T3);浸润前列腺或膀胱邻近组织(T4)。病理分期(P)同临床分期。

　　2.病理 膀胱肿瘤大多来源于上皮细胞，占95%以上，而其中90%以上为移行细胞癌，鳞状细胞癌和腺癌较少见，但恶性程度远较移行细胞癌为高。非上皮来源的肿瘤如横纹肌肉瘤等则罕见。膀胱肿瘤在病理改变上根据细胞大小、形态、染色深浅、核改变、分裂相等分为四级。一、二级分化较好，属低度恶性;三、四级分化不良，属高度恶性。乳头状瘤细胞形态与正常移行细胞无明显差异，但有复发和恶变倾向，因此在治疗上仍视为癌肿对待。膀胱肿瘤在生长方式上，有原位癌、乳头状癌和浸润性癌三种，在临床上三者混合性存在不很少见。在膀胱镜下或活体标本大体观察可以看出肿瘤有蒂者常为低度恶性，广基无蒂者为高度恶性，溃疡浸润型的肿瘤总是高度恶性的。临床上对膀胱肿瘤生长浸润深度按Jewett-Marshall分期方法分为四期(图1)。

　　O期：肿瘤限于黏膜。

　　A期：肿瘤累及黏膜下层，但未侵及肌层。

　　B1期：肿瘤累及浅肌层。

　　B2期：肿瘤累及深肌层，但尚来侵及肌层外组织。

　　C期：肿瘤侵及全肌层及膀胱周围脂肪组织。

　　D1期：肿瘤侵及膀胱周围组织及盆腔内器官，局部有淋巴结转移。

　　D2期：肿瘤发生远处转移。

　　膀胱肿瘤最多分布在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部，其发生可为多灶性，亦可同时或先后伴有肾盂、输尿管及尿道的肿瘤。膀胱肿瘤的扩散主要是向深部浸润，继则发生远处转移。转移途径以髂淋巴结、腹主动脉淋巴结为主，晚期少数病人可经血流转移至肺、骨、肝等器官。膀胱癌的转移发生较晚、扩散较慢。

　　膀胱肿瘤的早期和最常见的症状是间歇性、无痛性、全程肉眼血尿。血尿常间歇出现并可自行停止或减轻，容易造成“治愈”或“好转”的错觉。一般为全程血尿，终末加重，也有个别患者为镜下血尿或仅有少量终末血尿。血尿程度和肿瘤大小、数目、恶性程度不一致。非上皮性肿瘤血尿较轻。膀胱肿瘤如有坏死、溃疡、合并感染或瘤体较大尤其是位于三角区者，可有膀胱刺激症状，以尿频、尿急、尿疼等。肿瘤位于膀胱颈附近或瘤体大时可发生排尿困难、尿潴留。盆腔广泛浸润时有腰骶部疼痛、下肢水肿。鳞癌和腺癌高度恶性，病程短。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状。因下腹肿块就医者多数已属病程晚期。

　　肿瘤好发于两侧壁及后壁，其次为三角区和顶部。肿瘤常为单发，多发性占16%～25%。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。

　　无痛性血尿是泌尿系肿瘤的主要症状，一旦出现都应想到泌尿系肿瘤的可能，尤其40岁以上，或有终末加重现象，膀胱肿瘤最为多见。若血尿伴有膀胱刺激症状，易误诊为膀胱炎，后者是膀胱刺激症状与血尿同时出现。有“腐肉”样物自尿排出时，则较易诊断。下腹部肿块或膀胱双合诊查及盆腔肿块者为晚期表现。以上主要症状结合实验室检查和辅助检查即可作出诊断。

　　应与其他原因的血尿和下腹部肿块相鉴别。

　　膀胱肿瘤可经淋巴或血行转移，以局部淋巴结转移多见，晚期可有远处转移，多见于肝、肺、骨和皮肤等处。

　　加强劳动保护，减少外源性致癌物质的接触，平时多饮水，及时排尿，可能起到一定的预防作用。对已行手术治疗的病人，膀胱内药物灌注、定期随访膀胱镜检查对预防复发十分重要。

　　(一)治疗

　　以手术治疗为主。手术治疗分为经尿道手术、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除术及膀胱全切除术等。应根据肿瘤的部位、浸润深度、数目、恶性程度及病人全身情况选择不同的治疗方法。放射和化学治疗是辅助治疗。

　　1.表浅膀胱肿瘤(Tis、Ta、T1)

　　原位癌：可单独或在癌旁出现。一部分细胞分化良好，长期稳定，可暂不处理或药物灌注治疗，但应严密观察。另一部分细胞分化不良、癌旁原位癌或发展为浸润癌时，则及早行膀胱全切除术。

　　T1期：可行经尿道电灼、电切术，肿瘤较大者可切开膀胱电灼或切除。多发较小的T1肿瘤及原位癌亦可行膀胱药物灌注治疗。常用药物有冻干卡介苗(BCG)、塞替派、丝裂霉素、多柔比星(阿霉素)、羟喜树碱、干扰素等。方法如塞替派60mg用蒸馏水或等渗盐水60ml稀释，经导尿管灌注入膀胱腔内，每15分钟仰、俯、左右侧卧更换体位，保留2h排出，每周1次，6次为1个疗程。现认为冻干卡介苗(BCG)效果最好。白细胞<400/mm3血小板低于10万/mm3即应停止用药。多发T1期肿瘤，复发且恶性程度增加时，应行膀胱全切除术。

　　2.浸润性膀胱肿瘤(T2、T3、T4) T2、T3期肿瘤根据肿瘤范围选择膀胱部分切除或膀胱全切除术。膀胱部分切除应包括距肿瘤边缘2cm以上的全层膀胱壁，输尿管口在此范围一并切除，另行输尿管膀胱吻合术。膀胱全切除术包括前列腺和精囊，适应多发性、复发性及累及三角区和颈部肿瘤。膀胱全切除后须行尿流改道或重建。常用的方法有输尿管皮肤造口术，回肠膀胱术，近年应用的可控膀胱术和会肠新膀胱术，对提高病人生活质量，取得较好效果。

　　T2、T3期肿瘤，配合放疗、化疗、免疫治疗，可提高5年生存率。

　　T4期肿瘤，采用姑息性放射治疗、化学治疗可减轻症状，延长生存时间。

　　膀胱肿瘤切除后容易复发，而复发的仍有可能治愈。凡保留膀胱的各种手术治疗，2年以内超过半数要复发，复发常不在原来部位，实属新生肿瘤，而且10%～15%有恶性程度增加趋势。因此，任何保留膀胱的手术后病人都应进行严密的随诊，每3个月作膀胱镜检查1次，1年无复发者酌情延长复查时间。这种复查应作为治疗的一部分。

　　(二)预后

　　表浅膀胱肿瘤手术后1年内有50%～70%的患者复发，继续进展到浸润性病变者占10%～30%，一旦癌肿侵及深肌层，大部分患者预后不佳。