疾病名：胆道蛔虫病 所属部位：腹部

就诊科室：消化内科,肝胆外科,内科,外科

症状检查：胆囊超声波检查,肝胆动态显像,粪便白细胞,嗜酸性粒细胞计数（E）

　　(一)发病原因

　　蛔虫成虫本寄生在小肠中、下段，偶尔进入上消化道。蛔虫有钻孔的癖好。因此，进入十二指肠的蛔虫常经胆总管开口钻入胆道。临床观察注意到：有时蛔虫可经口吐出或爬出，病人多伴高热、饥饿、腹泻或用山道年驱虫而药量不足等情况。因而考虑蛔虫生活环境的改变可能是促其向上消化道移动的诱因。

　　(二)发病机制

　　钻入胆道的蛔虫多为1条，但也有十数条甚至百余条者。蛔虫很少进入胆囊，多数停留在胆管系统中，包括肝外及肝内的胆管。

　　在蛔虫通过Oddi括约肌的过程中，括约肌因受到刺激而痉挛，引起剧烈的疼痛。蛔虫退出胆道或完全进入胆道后，对括约肌的刺激消失，痉挛引起的剧痛得以缓解。蛔虫在胆道内活动也可引起阵发性疼痛。也正由于蛔虫体的活动，使得胆汁的通道不致被完全阻断，因而一般不出现黄疸。肠道细菌随虫体进入胆道，可招致胆道感染，引起胆囊、胆管的急性炎症，以致肝脓肿、胆道出血、感染性休克和败血症等轻重不等的并发症。我们曾见到过胆管被蛔虫钻破而造成胆汁性腹膜炎的病例，也曾见过蛔虫性肝脓肿破入心包致死的病例。原有胆管狭窄或结石者，进入胆道的蛔虫常引起较严重的并发症。此外，胆道蛔虫还能引起急性胰腺炎及其一系列并发症。进入胆道的蛔虫有的可再退出胆道。未退出者，活动逐渐减少，终于死在胆道内。我们观察过几例正值胆道T型管引流期间所发生的胆道蛔虫病例。胆道内蛔虫尸体的碎片随胆汁由T管排出，可持续1～2个月。同期经T管反复作胆道造影，显示蛔虫在胆道内的负影也逐渐变小，有的完全消失。这表明存在着将胆道内的蛔虫尸体排出的可能性。另一方面，从手术取出的胆石标本又可以清楚地看到，胆道内的蛔虫尸体被胆石样的沉淀逐步包埋最终形成结石的各个阶段。而且，40%～84%的胆管结石病例，可自胆石的核心部位找见蛔虫残骸或虫卵。由此可见，胆道蛔虫病的腹痛症状缓解之后，虽有部分病人可将胆道内的虫尸排净而不留后患。但也有不少病人在其虫尸还没有来得及崩解排净之前，就逐渐被胆石样的沉着物附着、包裹，反过来阻碍其排出，最终形成结石。从这一点出发，我们对胆道蛔虫病的治疗，不能仅以消除其急性症状为目标。还要力争虫尸干净、彻底地排出胆道以防结石形成。

　　临床表现

　　胆道蛔虫症多发于儿童和青壮年，女性较多见。大多数病人有肠道蛔虫症、吐虫或排虫史。部分病人有过近期驱虫治疗。

　　1.腹痛 腹痛是本病的主要症状，常位于剑突下的中上腹，呈阵发性钻顶样剧烈绞痛，患者辗转反侧、坐卧不安、大汗淋漓，病人常采取弯腰屈膝体位，以手按腹，两手呈欲将衣衫撕破之势，呻吟不止。一般疼痛持续数分钟或10余分钟后缓解，这是虫体退出或整个虫体进入胆管或暂时安静不扭动之故。发作过后缓解期病人可毫无症状如同常人或轻度右上腹隐痛。这种发作时剧痛难忍和间歇期如同常人的明显差别，是本病的特点之一。腹部绞痛的同时，常伴恶心、呕吐、或干呕，呕吐物为胃内容物和胆汁，约1/3病人吐出蛔虫，后者对本病的诊断具有特殊价值。部分病例整个虫体进入胆管亦可无痛。

　　2.无或仅轻度黄疸 是本病的另一特点。因为虫体圆滑活动，不易完全堵塞胆道。若后期继发感染及炎症引起胆管梗阻可伴有明显黄疸，这见于20%病例。

　　3.寒战、发热 多发生于发病24h后伴胆道感染者。

　　4.腹部体征　本病早期剑突下或右上腹仅有轻微固定压痛，无反跳痛及肌卫。严重的症状、轻微的体征是本病的又一特点。皮肤巩膜可有轻度黄染，如压痛范围扩大，需警惕出现并发症之可能。

　　诊断

　　诊断依据为：

　　1.右上腹或剑突下阵发性绞痛，尤其伴有“钻顶痛”，缓解期如常人者。

　　2.腹部剧痛时伴恶心、呕吐，少数病人有吐蛔虫或便蛔虫史。

　　3.症状重体征轻，仅在剑突下和右季肋部压痛。

　　4.超声检查可见胆管扩张，内有线条状游动的虫体。

　　5.ERCP示胆道内蛔虫，或内镜直视下见十二指肠乳头有蛔虫嵌顿。

　　预后：蛔虫病一般预后良好，有胆道蛔虫病患者可影响健康。

　　保健：1、在发作时，病人因疼痛应用止痛剂如杜冷丁药物时，一日应用不超过2-3次，以防久用成瘾。

　　2、并发胆道感染应用抗菌素四环素过程中，注意用药时间不宜过长，尤其小儿患者，因四环素能引起牙釉质发育不全，牙齿发黄，骨生长缓慢等。

　　3、在应用中药苦楝皮糖浆进行治疗时，应严格控制用量以防中毒，其次对于心脏功能

　　如有并发症，则应与胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌尿系结石、肠痉挛等鉴别，对上述诸病之鉴别，只要仔细询问胆道蛔虫病早期的“症征不符”的特点和绞痛忽起忽止，止后若无其事的特征，虽因并发症的出现而掩盖，也是能够作出正确诊断的。

　　蛔虫进入胆道后不一定立即出现并发症，只有当机体抵抗力下降、胆道发生梗阻、胆汁引流不畅时才可能出现并发症。常见并发症如下：

　　1.胆道感染　化脓性胆管炎，占40%;胆囊炎，占40%;败血性休克，占6%。此时，病人除右上腹绞痛外，常伴寒战、高热、皮肤巩膜黄染、腹胀加剧。查体右上腹压痛范围扩大，并有肌紧张。如出现胆道梗阻，可扪及肿大的胆囊。急性胆囊炎时，墨菲征阳性。

　　2.胆道出血 出现率为3.5%。常发生于胆道感染的基础上，先有发热、腹痛等，随后出现呕血、黑便。

　　3.肝脓肿 在肝内胆管炎的基础上，可继发肝炎、肝脓肿。肝脓肿常为多个分散小脓肿，脓肿破溃时，可出现膈下积脓或脓胸。

　　4.急性胰腺炎 出现率为3.5%。由于蛔虫刺激Oddi括约肌痉挛及虫体堵塞，造成胆汁和胰液引流不畅，使感染的胆汁和(或)胰液逆流入胰管而激活胰酶，引起急性胰腺炎;虫体钻入胰管可引起坏死性胰腺炎;虫卵沉积于胰管引起炎症、纤维化，可致慢性胰腺炎，这是早年我国胰腺炎的一种特殊原因。

　　5.胆系结石症 发生率约为19%。胆道内的蛔虫残骸碎段或残留角质可作为结石核心，形成结石。此种结石多为胆色素性结石。此外，雌性蛔虫每天产出大量虫卵，也可成为结石核心。

　　6.其他 胆总管穿孔率约<1%，胆囊穿孔<1%，腹膜炎占6%，脓胸占2%～6%，胆管狭窄占1%～3.5%。

　　蛔虫钻入胆道引起的疾病。蛔虫进入胆总管、肝内胆管和胆囊引起急腹症统称为胆道蛔虫病，祖国医学称之为“厥”或“蛔厥”，国外于1765年已尸解发现。其症状剧烈但体征轻微，“症征不符”为本病特点，若不及时妥善处理，可引起严重并发症。 本病发病率与卫生条件有关，我国农村发病率较高，约占胆道疾病8%-12%，少数地区占胆道疾病的首位，多发于青少年。解放后，由于多年来管水、管粪等卫生、防治工作的结果，发病率明显下降，在大城市医院已成为少见病。多数胆道蛔虫病，可通过中西医结合，以解痉、止痛、消炎利胆、排蛔，并驱除肠道蛔虫等手段可治愈。出现严重并发症者考虑手术治疗。

　　预防:1、养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手。胆道蛔虫症来源于肠道有蛔虫的病人，而肠蛔虫病是一种传染病， 传染源是蛔虫病人或带虫者，感染性虫卵通过口腔吞入肠道而成为带虫者。所以只有把好传染源，切断传播途径才能彻底根除肠道蛔虫的发生。2、肠道有蛔虫的病人，在进行驱虫治疗时，用药剂量要足，以彻底杀死，否则因蛔虫轻度中毒而运动活跃，到处乱窜，极有可能钻入胆道而发生胆道蛔虫症。