疾病名：丙型肝炎病毒感染与肾小球肾炎 所属部位：腹部,腰部,全身

就诊科室：消化内科,肾内科,肝炎,中医科,肝病,中西医结合科

症状检查：血清α1抗胰蛋白酶测定（α1-AT,）,血氨

　　(一)发病原因

　　1、冷球蛋白血症患者HCV感染的证据：

　　①血清中存在循环抗HCV抗体;

　　②冷沉淀物内含多克隆IgG抗HCV抗体;

　　③血浆及冷沉淀物中存在HCV-RNA。

　　2、现认为HCV的冷球蛋白血症性MPGN为HCV免疫复合物介导所致，HCV抗原抗体免疫复合物沉积于内皮下及系膜，激活补体而继发细胞增殖及炎症细胞浸润。但HCV抗原是否独立于冷球蛋白而介导肾小球损害尚不明确。

　　(二)发病机制

　　与HCV相关的冷球蛋白血症性MPGN于1994年首先报道，后用针对特异性HCV抗原的单克隆抗体在冷球蛋白症性MPGN患者肾组织切片上检测到HCV相关蛋白，在12例HCV阳性的冷球蛋白血症性MPGN患者中有8例于肾小球毛细血管壁及系膜区测及HCV抗原沉积，而在8例HCV阴性的冷球蛋白血症性MPGN患者没有检测到HCV抗原。

　　HCV感染性肾小球肾炎分类如下：

　　1.冷球蛋白血症性膜增生性肾小球肾炎 冷球蛋白血症指血清中存在4℃时呈可逆性沉淀的γ-球蛋白，因组分不同而分为3型：

　　Ⅰ型冷球蛋白为继发于多发性骨髓瘤等单克隆γ-球蛋白病变而产生的单克隆免疫球蛋白;

　　Ⅱ型冷球蛋白为混合性冷球蛋白，由多克隆IgG及针对IgG Fc段的单克隆IgM组成，其中IgM具有类风湿因子活性;

　　Ⅲ型冷球蛋白为混合性多克隆免疫球蛋白，多见于炎症和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等。约50%Ⅱ型冷球蛋白血症患者发生肾病，而在Ⅲ型冷球蛋白血症患者则少有发生。

　　2.非冷球蛋白血症性膜增生肾小球肾炎 非冷球蛋白血症性MPGN病理、临床经过与冷球蛋白血症性MPGN相似。对HCV在非冷球蛋白血症性MPGN发病机制上的作用则尚有争论。

　　3.膜性肾病 少数HCV患者的肾损害为MN，患者临床表现为肾病综合征，血清补体多正常，冷球蛋白及类风湿因子阴性。在患者肾组织切片上亦检测到HCV相关性蛋白。

　　(一)临床特征：

　　1. 丙型肝炎的临床表现

　　(1)本病潜伏期为2～26周，平均7.4周。血制品引起的丙型肝炎潜伏期短，一般为7～33天，平均19天。

　　(2)症状一般较乙型肝炎为轻，多为亚临床无黄疸型，常见单项ALT升高，长期持续不降或反复波动，患者ALT和血清胆红素平均值较低，黄疸持续时间较短。但也有病情较重，临床难与乙型肝炎区别。

　　(3)丙型肝炎病毒感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化。急性丙型肝炎发展成慢性者多为无黄疸型，ALT长期波动不降，血清抗-HCV持续高滴度阳性。因此，临床上应注意观察ALT及抗-HCV的变化。虽一般丙型肝炎临床表现较轻，但亦可见重型肝炎的发生。HCV致重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合并HCV感染者居多。

　　2.HCV冷球蛋白血症性肾炎的表现 冷球蛋白血症为系统性血管炎病变，HCV冷球蛋白血症性MPGN患者可有多种非特异性临床表现，如紫癜、关节痛、周围神经病变、低补体血症等。肾脏表现包括：血尿、蛋白尿(多在肾病综合征范围内)、明显的高血压及不同程度的肾功能不全。常有轻度转氨酶升高，一些患者转氨酶正常，而且可无急性肝炎病史。

　　丙型肝炎的血清学检查仅在最近才渐完善，但是丙型肝炎与冷球蛋白血症肾小球肾炎有关。除自身免疫性活动性肝炎外，冷球蛋白和循环免疫复合物可在各种急性、慢性肝脏疾病中出现，除常见的紫癜、虚弱、关节痛、肝炎、肾炎、以及血管炎可出现在混合型冷球蛋白血症中之外，丙肝抗原血症也是常见的。

　　(二)症状诊断：

　　目前对与丙型肝炎相关的肾炎尚无统一诊断标准。该病的诊断，除符合丙型肝炎的诊断外，在临床上确诊应具备以下四条：

　　1.有蛋白尿或血尿。

　　2.血清丙肝病毒RNA(HCV-RNA)阳性，抗-HCVAg阳性。

　　3.肯定有冷球蛋白和免疫复合物存在，即冷沉淀物阳性，在冷沉淀物中有HCV-RNA病毒核心抗原和IgG抗HCV抗体。

　　4.肾活检示严重单核细胞浸润及大量肾小球免疫复合物沉积，因HCV-RNA免疫沉积物不一定定位沉积在肾小球，故肾活检也可呈阴性。肾活检证实为肾小球肾炎，并可除外其他继发性肾小球疾病。

　　鉴于我国为肝病高流行区，且HBV与HCV常重叠感染。由于HCV与HBV有相似的传播途径，因此同时感染这两种病毒的可能性是存在的，但更多见的是在HBV持续性感染的基础上又感染了HCV。为避免漏诊，在肾小球肾炎病人中，应常规做HBV与HCV两种抗原的检查。

　　饮食原则

　　1.蛋白质的摄入应根据病情而定。若病人有肾功能不全、氮质血症时，应限制蛋白质摄入，如尿素氮超过60mg%时，每日蛋白质供给量以公斤体重0.5克摄入，并采用牛奶、鸡蛋等高生物价蛋白质，以减轻肾脏排泄氮质的负担;若有严重肾功能不全、氮质血症时，须进一步减少蛋白质摄入，为减少主食中非必需氨基酸的摄入，可用玉米淀粉、藕粉、麦淀粉等代替主食;若无上述情况或病情好转时，可逐渐增加蛋

　　HCV相关肾炎需与其他病因如乙肝相关肾炎、冷球蛋白所致肾炎、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等相鉴别。

　　1、 乙肝相关肾炎：是乙肝病毒与机体产生相应的抗体结合形成的免疫复合物，在肾小球内沉积而引起的一系列肾脏疾病，多发于儿童和青少年。有血尿、水肿、高血压等肾炎表现或表现为肾病综合征。症状不典型，常伴肝脏肿大，病情多变，起病时以肾炎表现为主，一段时间后又转为以肾病表现为主，无一定规律可循。

　　2、 冷球蛋白所致肾炎：可分为原发性、继发性和家族性三种。其对肾损害占8%～57%，表现为继发于免疫复合物沉淀的肾小球肾炎。

　　3、 系统性红斑狼疮：诊断HCV相关性肾炎首先必须排除狼疮性肾炎。较多的狼疮性肾炎患者肾组织活检中可见有HBsAg沉积物，与HCV相关性肾炎的病理相似，但狼疮性肾炎等无乙型肝炎的临床依据。狼疮性肾炎的临床与病理表现复杂，常表现为多系统的广泛损害，可综合其临床表现，以及检测狼疮细胞、抗核抗体、Smith抗体和肾组织活检加以鉴别。

　　丙型肝炎病毒感染与肾小球肾炎并发症有肾功能不全、慢性肝炎、肝功能衰竭等。

　　1、 肾功能不全：由多种原因引起的，肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。预后严重，是威胁生命的主要病症之一。肾功能不全可分为肾功能储备代偿期、肾功能不全期、肾功能衰竭期和尿毒症期四期。

　　2、慢性肝炎：由急性乙型肝炎、急性丙型肝炎久治不愈，病程超过半年，而转为慢性的肝炎。常见症状有纳呆、疲倦、腹胀、腹痛、胁痛等。

　　3、肝功能衰竭：肝细胞受到广泛、严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征，简称肝衰竭。肝衰竭发生于许多严重的肝脏疾病过程中，症候险恶，预后多不良。患者通常有黄疸、肝性脑病、出血、脑水肿、肺水肺、腹水等症状。

　　HCV 呈世界不平衡性分布，南欧、中东、南美和部分亚洲国家人群抗-HCV 阳性率较高，西欧、北美和澳大利亚人群抗-HCV 阳性率较低。高峰区集中在15 岁以上年龄段。丙型病毒性肝炎相关肾炎的发病情况应与HCV 相一致。丙型病毒性肝炎的传染源是病人和无症状病毒携带者，携带HCV 的供全血与供血浆人员的传染源作用尤其重要。

　　HCV 的传播途径主要有以下几方面：

　　1.经血传播 HCV 主要经血液或血液制品传播。输血后HCV 感染率国内外报告差异较大，可能与血源、输血量、人群HCV 携带率等因素有关。HCV 经血液制品传播也屡见不鲜。经常暴露血液者，如血友病患者、妇产科、外科医生、手术者、胸外手术体外循环患者、肾移植血液透析患者及肿瘤患者，输入大量库血或多次输血均极易感染丙型肝炎。静脉毒瘾者亦是HCV 感染的高危人群。

　　2.性接触传播 关于丙型肝炎的性接触传播说法不尽相同，但比较倾向性的意见仍认为HCV 的性接触传播不容忽视。

　　3.母婴传播 HCV 的母婴传播及其传播率一直有争议，由于HCV 极易发生变异，因此分析母婴HCV 序列同源性有助于确定HCV 的母婴传播。Honda 等通过对3 对HCV RNA 阳性母婴HCV 的cDNA 序列分析发现，同源性分别为95.8%、97.7%和94.0%，显著高于23 名对照者(非家庭成员)同一基因片段序列的同源性。一般认为HCV 的母婴传播率较低(<10%)。

　　4.家庭内接触传播 虽然经血传播是丙型肝炎最有效的传播方式，但至少15%～30%散发性丙型肝炎病人无经血或肠道外暴露史。丙型肝炎病人的精液、唾液及阴道分泌物中发现HCV RNA 阳性，提示性接触及日常生活接触可能传播HCV，但机率较低。

　　预防：

　　1、HCV 感染的主要来源是输血和应用血液制品，因此对献血员进行抗-HCV 筛查是目前预防HCV 感染的主要措施。

　　2、血液制品中HCV 的污染也是HCV 感染的重要来源。减少血液制品的污染除应严格筛查献血员外，血液制品生产过程中，如何有效的灭活HCV，又能保持生物制品活性，尚待进一步研究。

　　3、疫苗的研制。HCV 分子克隆成功，为丙型肝炎的疫苗研制提供了可能性。但是由于HCV 存在不同型，且易发生变异，目前HCV 疫苗的研制任务仍十分艰巨。

　　4、HCV 肾损害的预防依赖于丙肝的预防和有效治疗。