疾病名：小儿抗磷脂综合征 所属部位：下肢,其他

就诊科室：心血管内科,血液科,儿科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　病因尚不清楚, 产生可能是在机体遗传基因易感的基础上，外界因素作用下的结果。是一种免疫紊乱性疾病。由于在抗磷脂抗体阳性的人群中只有部分出现临床表现，故APS的发生还与其它因素有关。

　　① 有家族聚集倾向，有遗传基因易感性。

　　② HLAⅡ类抗原：患者的DR4、DRw53、DR7的出现频率亦较高，文献中患者多为SLE，SLE患者如为DR4、DRw53表型时临床上也往往有本病的表现。

　　③ 免疫球蛋白基因特点及异常 ：有些研究表明是由于编码Ig可变区基因的胚系基因突变引起。

　　④ 补体C4等位基因缺陷。

　　(二)发病机制

　　本病确切的发病机制尚不清楚。

　　病理基础为体内凝血机制异常而导致血栓的形成，抗磷脂抗体对血管内皮细胞和血小板功能均有影响。抗磷脂抗体与血管内皮细胞的磷脂结合后，使内皮细胞功能受损，导致前列环素(prostacyclin)的合成及释放减少。前列环素有重要的抗血小板凝集和较强的扩血管作用。抗磷脂抗体与血小板磷脂结合可激活血小板，使其释放血栓素A2(thromboxane，TXA2)。血栓素A2是一种血管收缩剂和凝集前物质。当APL阳性时，患者的血清中血栓素显著增高和前列环素水平降低。由于二者比例失衡，致使血管收缩、血流缓慢，抗血小板凝集功能减弱。

　　此外，抗磷脂抗体可影响一些内皮细胞蛋白的功能，如抗凝血酶Ⅲ(antithrombinⅢ，ATⅢ)水平降低，及抗磷脂抗体与内皮细胞上的血栓环素(thrombomodulin)相互作用导致机体呈高凝状态。

　　近年来对β2糖蛋白I(β2GPI)的研究较多，发现其在抗磷脂抗体介导的血栓形成中有着举足轻重的作用。β2GPI是一种血浆蛋白，它与带负电的分子(磷脂等)结合，从而抑制了由磷脂催化的凝血反应。在ELISA检测中β2GPI明显增强抗磷脂抗体与心脂结合能力，这可能是抗心脂抗体(APL)直接与β2GPI结合形成磷脂-β2GPI复合物，或者磷脂-β2GPI复合物中的磷脂暴露出了新的抗原决定簇。已发现，β2GPI免疫的小鼠可产生针对β2GPI和心磷脂的特异性抗体。但抗心磷脂抗体也可由无β2GPI的磷脂结合蛋白诱发产生。目前许多权威人士认为抗磷脂抗体可能是通过中和β2GPI的抗凝作用而诱发血栓形成的。

　　抗心磷脂抗体(aCL)有IgG、IgM和少量的IgA三个血清抗体同型，有抗磷脂酰丝氨酸抗体(aPS)、抗磷脂酰肌醇抗体(aPI)、抗磷脂酸抗体(aPA)和抗磷脂酰甘油抗体(aPG)等几种。研究表明，IgG型的aCL与血栓形成及习惯性流产密切相关，但IgM型的aCL也可能参与其中，并认为IgM型的aCL与溶血性贫血有一定的关系。

　　儿童抗磷脂抗体综合征以女性更为常见(男女之比约为2∶3)。发病年龄为8个月至16岁(平均为10岁)。动静脉发生血栓之比为1∶0.6，约有14%的患者可同时有动静脉血栓形成。

　　1. 血栓形成：抗磷脂综合征中最突出表现是血栓形成,血栓可以发生在动脉，也可发生在静脉。其临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小。可以表现为单一血管或多个血管受累。

　　静脉血栓：其中最常见是反复深静脉血栓如：下肢深静脉血栓形成，表现为一条腿水肿和疼痛。此外，脑、肾、视网膜的动静脉，矢状窦和海绵窦均可出现血栓。

　　动脉血栓：虽然血栓可发生于各个动、静脉及其分支，但对病人威胁更大的则是动脉血栓。动脉有纤维性血栓形成,引起心肌梗塞,毛细血管和小动脉被纤维性物质阻塞。动脉循环阻塞后，可出现缺血性坏死，如心肌梗死、肠梗死等。肾小动脉及更小血管阻塞后可导致肾功能衰竭。

　　由于受累血管部位不同，临床症状可变化很大。在静脉，深静脉是血栓形成的最好发部位，但也可出现在肺血管，下腔静脉，肾及肝静脉。中风或者短暂缺血是最常出现的动脉血栓形成的症状，但也有发生心肌，肾上腺，胃肠道梗塞及肢体坏疽的报道。有些可同时或者在短时间内出现多处血栓形成，病情较重甚至危及生命。

　　1)肝脏受累：肝内外血管的血栓均可导致肝脏的并发症，其症状取决于受累血管类型(动/静脉、大小等)、栓塞是急/慢性过程以及肝细胞的反应。肾上腺

　　2) 肺脏，病理可见肺毛细血管、微血管栓塞。肺血栓、栓塞性肺高压。

　　3) 心脏 冠心病，冠状动脉左前降支最常受累，影响到心肌的血供时可导致急性心肌病和慢性肌病。还见关于合并心瓣膜损伤和心内膜炎的报道。

　　4) 肾脏 肾脏主要累及器官之一，血栓常发生于肾动脉、肾内动脉、小动脉、肾小球毛细血管及肾静脉。临床表现有程度不等的尿蛋白、轻度至恶性高血压、皮质坏死、肾衰。少数病人由于抗凝治疗而致肾上腺出血，从而致使肾上腺机能减退或Addison's病，可出现意识不清、昏迷、腹痛、呕吐、低血压等症状。

　　5) 眼 视网膜血管栓塞可导致视网膜的缺血及坏死，新生血管的形成可导致继发性玻璃体出血、视网膜剥离和白内障。

　　6) 皮肤皮肤网状青斑，溶血性贫血和由于动脉血栓形成而致肢端坏疽，以及静脉血栓可致血栓性静脉炎或肢体慢性溃疡等。肢端小动脉的栓塞可致指甲下小片状出血。

　　7)神经精神症状：主要表现为复发性中风或短暂性脑缺血发作(transit ischemic attacks)，脑血管意外，包括脑血栓、脑出血、精神行为异常、癫痫、舞蹈病和脊髓病变如截瘫等。血栓多发生于大脑中动脉供血的大脑额叶和顶叶区域，而颈-椎基底环很少累及。

　　2.血小板减少：血小板减少是抗磷脂综合征表现之一。有时可仅表现为血小板减少，但在多数情况下是其它临床表现伴发轻度到中度的血小板减少(100,000 - 150,000/mm3)。有人报道特发性血小板减少性紫癜的患者中30%抗磷脂抗体阳性，约有50%系统性红斑狼疮患者在整个疾病过程中，可能发生血小板减少。可能是抗磷脂抗体与血小板膜磷脂结合，激活血小板，使其凝集加速，从而导致血小板减少。

    诊断抗磷脂综合征提出了简化标准：

　　1.临床标准

　　(1)血管血栓形成。

　　(2)在任何组织或器官临床发作一次或多次动脉、静脉或小血管血栓形成

　　(3)血小板减少

　　2.实验室标准

　　(1)抗心磷脂抗体增高。

　　(2)血中测到中等或高滴度的抗心磷脂抗体IgG或IgM

　　(3)狼疮抗凝集抗体。

　　(4)根据血栓和止血协会指南：血中测到狼疮抗凝集抗体

　　诊断条件

　　(1)满足 1 条临床表现指标加 1 条实验室指标

　　(2)APL 阳性二次以上,2次检测至少相隔6周。

　　(3)随访 5 年以上排除 SLE 或其他自身免疫病.

　　1.须鉴别各类型的抗磷脂综合征。

　　原发性抗磷脂综合征(PAPS)：PAPS的病因目前尚不明确，可能与遗传、感染等因素有关。多见于年轻人，男女发病比率为1：9，女性中位年龄为30岁。单从临床表现或实验室检查很难确诊PAPS。一个有中高滴度aCL或LA阳性的患者，并有以下情况应考虑PAPS可能：①无法解释的动脉或静脉血栓;②发生在不常见部位的血栓(如肾或肾上腺);③年轻人发生的血栓;④反复发生的血栓;⑤反复发作的血小板减少;⑥发生在妊娠中晚期的流产。

　　继发性抗磷脂综合征(SAPS)：SAPS多见于系统性红斑狼疮或类风湿关节炎等自身免疫病。

　　恶性抗磷脂综合征(Catastrophic APS)：表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。

　　2.静脉血栓需与V因子Leiden(激活的抵抗蛋白C)、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ的缺乏，不良纤维蛋白原血症，纤维蛋白原溶解异常，肾病综合症，真性红细胞增多症，白塞氏综合征，阵发性夜间血红蛋白尿所致症状鉴别。

　　3.对动脉闭塞者，应考虑高脂血症、糖尿病、高血压、血管炎、镰状细胞病、高胱氨酸尿和血栓性闭塞性脉管炎等。

　　需要注意的是aPL的出现并不一定发生血栓，约12%的正常人中可以出现IgG或IgM类aCL抗体阳性。梅毒和AIDS、Lyme病、传染性单核细胞增多症、结核等疾病分别有93%、39%、20%、20%的抗磷脂抗体阳性率。一些药物如酚噻嗪，普鲁卡因胺、氯丙嗪、肼苯达嗪、苯妥英钠、奎宁,普耐洛尔和口服避孕药也可以诱导出aPL;另外，有一些恶性肿瘤如黑色素瘤、肾母细胞癌、肺癌、淋巴瘤和白血病等亦可出现aCL或抗体阳性。

　　Budd-Chiari综合征是其最重的肝脏并发症。肝动脉血栓可以引起黄疸、肝肿大、酶升高。

　　可发生动脉血栓，下肢动脉栓塞则可以出现间歇性跛行或坏疽。中枢神经系统受累还可有脑静脉窦血栓形成、舞蹈症癫痫多发性硬化性痴呆。可并发脑缺血、脑血栓、脑出血、精神行为异常和脊髓病变，如截瘫等;36%左右的原发性抗磷脂抗体综合征和48%的合并系统性红斑狼疮的抗磷脂抗体综合征有心瓣膜病变。出现缺血性坏死，如心肌梗死、肠梗死，可导致肾功能衰竭等;可导致血小板减少;

　　年幼的患儿比年长者更易形成动脉血栓，其中以脑动脉血栓较常见。与成人相比，儿童发生肺栓塞较少见。

　　该病APL增加，可形成各脏器皮肤的栓塞必须引起重视积极配合治疗。

　　不论有否SLE合并，该病可有血栓和栓塞，必须早期诊断治疗。

　　病因与感染有关，日常应保持生活规律，心情舒畅，注意锻炼身体积极配合治疗。

　　对患病者，必须早期诊断治疗，预防各种并发症。