疾病名：老年人心室扑动与颤动 所属部位：胸部,其他

就诊科室：心血管内科,心胸外科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　1.冠心病，尤其是急性心肌梗死或急性冠状动脉缺血。

　　2.心肌病伴完全房室传导阻滞者。

　　3.严重电解质紊乱，如严重低钾或高钾。

　　4.药物毒性作用，如奎尼丁、洋地黄、氯喹、锑剂、酚塞嗪类等药物中毒。

　　5.触电、雷击或溺水。

　　6.各种室性心动过速进一步恶化。

　　7.预激综合征合并房颤，误用洋地黄类药物。

　　(二)发病机制

　　室颤的电生理机制大多为多个微折返环，主导环折返和中心漂移的螺旋波折返可能起重要作用。有处于折返的病变心肌的临时发生触发因素可能是原发性室颤的发生机制。细胞内钙离子聚集、自主神经张力波动、代谢改变、自由基作用都可能对心肌缺血时发生的室颤有重要影响。

　　1.意识丧失、抽搐，即Adams-Stokes综合征。

　　2.面色苍白或青紫，脉搏消失，心音听不到，血压为零。

　　3.如不及时抢救，随之呼吸、心跳停止。

　　1.心室扑动的心电图特征 为快速而规则的室性异位心律，但不能辨认QRS波及ST段和T波。频率为150～250次/min(图1)。

　　2.心室颤动心电图特征为QRS波群与T波完全消失，代之以形态不一、大小不等、频率不规则的颤动波。频率150～500次/min(图2)。

　　临床应与阿斯综合征发作、心脏骤停与相鉴别。

　　并发症可并发心脏骤停。

　　AMI出现室早或室速应予以积极控制，严密心电图监护，并作好除颤等急救准备，以防发生室扑或室颤。在用洋地黄及抗心律失常药物治疗中，发现室早增多，应调整上述药物剂量或停用药物观察。应用利尿剂时应注意监测血钾，并及时予以纠正。重视病因治疗，如积极改善冠心病病人的冠状动脉供血情况;高血压性心脏病应注意将血压控制在适当范围;心脏功能减退者应积极改善心功能，保护心肌不再受损;尤其对近期曾发生过室扑、室颤，病因又未清除者，应时刻警惕再发，必要时可安置植入性自动心脏转复/除颤器(automatic implantable cardioverter，AICD)，当发生室扑、室颤时，可自动除颤及起搏复律。

　　(一)治疗

　　1.直流电复律为治疗室扑和室颤的首选措施，应争取在短时间内(1～2min)给予非同步直流电除颤，一般用300～400Ws电击，若无效可静脉或气管注入、心内注射(尽量不用)肾上腺素1mg(可使细颤变为粗颤)或托西溴苄铵(溴苄胺)5～10mg/kg或利多卡因50～100mg，再行电击，可提高成功率。原发性室颤直流电除颤的成功率与病变性质及时机密切相关，若在发病后4min内除颤成功率50%以上，4min以后仅有4%，若是继发性或临终前的室颤，除颤的成功率极低。若身边无除颤器应首先作心前区捶击2～3下，捶击心脏不复跳，立即进行胸外心脏按压，70～80次/min。

　　2.药物除颤 利多卡因100mg静脉注射，5～10min后可重复使用，总量不超过300mg;或普鲁卡因胺100～200mg/次，总量500～1000mg。若是洋地黄中毒引起室颤，应用苯妥英钠静脉注射100mg/次，5～10min可重复，总量300～350mg。

　　3.经上述治疗恢复自主心律者，可持续静脉滴注利多卡因1～4mg/min或普鲁卡因胺4～8mg/min维持。此外，托西溴苄铵(溴苄胺)、索他洛尔、胺碘酮静脉滴注，也有预防室颤良好疗效。洋地黄中毒者可给苯妥英钠0.1g，3/d。

　　4.在坚持上述治疗的同时要注意保持气道通畅，坚持人工呼吸，提供充分氧气，这是保证除颤成功和心脏复跳不可缺少的条件。

　　5.在抢救治疗的同时，还应注意纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。因为室扑、室颤持续时间稍长，体内即出现酸中毒，不利于除颤。此?笨筛?11.2%乳酸钠50～100ml或4%～5%碳酸氢钠100ml静脉滴注。必要时亦可给10%氯化钙5～10ml静脉注射(该药适用于心脏停搏，但不利于除颤，故不作首选)。

　　6.若条件允许亦可插入临时起搏导管进行右室起搏。

　　(二)预后

　　视病因、病情及抢救是否及时而定。如原发性室颤，即由于心肌急性缺血或AMI所致短时间心电不稳定引起的室颤，若抢救及时，4min内直流电除颤抢救成功率可达50%以上。若是肿瘤晚期、不可逆的心衰、心源性休克等疾病的终末期出现的室扑继而室颤，亦称继发性室颤，抢救成功的机会甚微，预后极差。