疾病名：急性右侧心力衰竭 所属部位：胸部

就诊科室：心血管内科,内科

症状检查：浆膜腔积液蛋白,羊水钠

　　(一)发病原因

　　常见病因有：

　　1.急性右室心肌损害：急性大面积右室梗死。

　　2.急性右室后负荷增高：如急性大片肺梗死。

　　3.急性右室前负荷增高：如大量快速静脉输血、输液。

　　(二)发病机制

　　1.正常右室功能 肺循环的维持有赖于正常的左室功能，右室的主要功能不是维持肺循环，右室仅起辅助泵作用。正常的左室功能可保持较低的左房压力，使血液在右室的辅助泵作用下，通过低阻力、路程短、低压力的肺循环到达左心室，以保持较低的中心静脉压和体循环静脉系统的回流。

　　2.急性右心衰竭的病理生理 ①急性右心衰竭可致左室充盈不足，引起左室排出量下降致低血压或休克。②由于动脉压急剧下降，可反射引起肺血管收缩，肺循环阻力增高，从而进一步降低左室充盈压，形成恶性循环。③急性右心衰竭时的急性右室扩张：是由于右室壁薄，顺应性大，当其收缩力急剧减低或急性右室前后负荷增高时，右室可扩张到原容量的2倍，以维持其正常的舒张末压。④当右室代偿不全时，可出现右室舒张末压增高和周围静脉压增高，出现体循环静脉淤血。

　　右心衰的临床表现与急性左心衰有明显的不同，主要表现：

　　1.动脉系统低灌注征象

　　(1)低血压状态：低血压及心动过速，尚无周围循环衰竭表现。

　　(2)心源性休克：血压显著下降伴尿少(<20ml/h)及外周循环衰竭的表现，如四肢湿冷、冷汗、神志恍惚、烦躁不安或反应迟钝。

　　2.急性右心室扩张征象

　　(1)功能性三尖瓣关闭不全：胸骨左缘3～4肋间收缩期杂音，右心衰竭控制后此杂音可明显减弱或消失。

　　(2)右心室收缩时血液反流至右心房，出现正性颈静脉搏动及收缩晚期肝脏扩张性搏动。但右心室收缩力显著减低时，此征不明显。

　　3.外周静脉淤血征象

　　(1)颈静脉怒张，肝大压痛，肝-颈静脉反流阳性。

　　(2)Kussmaul征阳性：吸气时颈静脉怒张更明显。

　　(3)急性肝淤血致右上腹胀痛，有时酷似胆绞痛。

　　(4)发绀： 属血液淤滞引起的周围性发绀，肺梗死伴显著低氧血症时呈混合性发绀。

　　可依据：①临床有引起急性右心衰竭的病因;②出现急性右心衰竭的临床表现;③血流动力学检查：可见右室充盈压(RVFP)增高而左室充盈压(LVFP)正常或偏低，或二者增高不成比例(RVFP/LVFP>0.65)。

　　本病需与动脉导管未闭、主动脉肺动脉间隔缺损、室上嵴型室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂等相鉴别。如为急性肺栓塞所致应与急性心肌梗死、肺水肿、急性哮喘、肺不张、心包炎、自发性气胸及壁间动脉瘤相混淆，应注意鉴别。

　　急性右心衰竭可并发心源性休克、多器官系统功能衰竭和电解质及酸碱平衡失调等并发症。

　　1.要纠正病因和诱因 根据国外的资料有80%～90%肺栓塞患者并发于下肢深静脉血栓形成(DVT)，而DVT的易患因素与长期卧床和不活动，手术和其他创伤引起血流淤滞，静脉血管损伤和高凝状态有关，因此，对长期卧床、年龄较大的患者，要适当增加活动，积极治疗创伤。对于急性右室梗死的预防则要积极预防冠心病，控制冠心病的易患危险因素。

　　2.在临床可能产生右心衰竭的疾病治疗中，要密切观察病情变化，早期发现右心衰的症状和体征，给予积极有效的治疗。

　　(一)治疗

　　与急性左心衰竭不同，急性右心衰竭的病因治疗十分重要。由于发病原因不同，尽管有相似的临床表现，但临床处理截然不同。

　　1.急性右室梗死 急性右室大面积梗死伴急性右心衰竭的特点是：右室收缩压减低，急性右室扩张，心包内压相应增高，致左室舒张末容量及心排出量减少，严重时可出现急性体循环脏器淤血。

　　(1)扩容治疗：快速静脉滴注低分子右旋糖酐，以提高右室到左房的血流压力梯度，特别是在急性右室扩张时，可使血液通过低阻力的肺血管床，增加左室的舒张充盈，以提高心排出量和恢复动脉血压。肺楔嵌压如在1.9～2.4kPa(14～18mmHg)时适合扩容，可按20ml/min速度静脉滴注，直至血压回升和低灌注症状改善或右房压力>2.4kPa(18mmHg)。

　　(2)禁用利尿药：因利尿药有可能加重循环障碍和左室的低排。

　　(3)如同时存在广泛左室梗死而左室充盈压和左房压明显增高者，则不宜盲目扩容而招致急性肺水肿。此时若动脉血压不低，可小心给予血管扩张药，同时扩容。常用硝普钠10～50µg/min，用量不宜太大。

　　(4)在充分提供前负荷(扩容)而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺[5～15µg/(kg·min)]或多巴胺[1～10µg/(kg·min)]静脉滴注。

　　2.急性大块肺梗死

　　(1)吗啡5～10mg或哌替啶(度冷丁)50～100mg肌内注射或静脉注射止痛。

　　(2)吸氧：鼻导管或面罩给氧6～8L/min。

　　(3)溶栓治疗：一旦确立诊断，应尽早给予溶栓治疗。常用尿激酶20万U/h加5%葡萄糖液20ml在10min内静脉注射，继之以20万U/h静脉滴注，维持12～24h;或用链激酶25万U加5%葡萄糖液20ml静脉注射或肺动脉内注射，继以10万U/h静脉滴注，维持12～24h。用药期间监测血凝指标。停药后应继续肝素治疗。

　　(4)肝素治疗：首剂1万U静脉注射，以后按1000U/h持续静脉滴注。用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照的1.5～2倍。持续滴注5～7天，停药后改用华法林口服数月。

　　经内科治疗无效的危重病人(如休克)，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。

　　(二)预后

　　急性右心衰的预后取决于其原发病，如为急性肺梗死起病急、病死率较高，预后差。肺梗死患者大多死于急性右心衰、休克等。