疾病名：气管、支气管狭窄 所属部位：胸部

就诊科室：呼吸内科,心胸外科,外科

症状检查：支气管舒张试验,支气管造影,等流量容积

　　本病常见于气管切开术后，当气管切开部位过高，损伤第1软骨环，可引致环状软骨糜烂、炎性病变和难于纠治的环状软骨下重度狭窄。气管切开时，切除过多的气管前壁组织，日后可形成大量肉芽组织和纤维疤痕组织。气管导管压迫气管前壁，引致切口上方组织向内塌陷以及气管导管外连接的管道过重压迫气管壁，致组织受压糜烂，日后均可形成纤维疤痕组织。此外，用以封闭气管腔的气管导管外气囊充气过多压力过高，亦可压迫气管壁全周，引致组织糜烂坏死，严重者日后形成环状疤痕性狭窄，甚或产生气管食管瘘和气管无名动脉瘘。后两种情况死亡率均很高。因此施行气管切开和插管术时应注意气管切开的部位，切除气管前壁组织不宜过多，选用的气管导管大小及长度要适宜，气囊充气压力不可过高，连接的管道宜轻而柔软，以降低气管狭窄的并发症发生率。

　　图1 气管切开及插管术后气管狭窄

　　（1）高位切口引起狭窄

　　（2）气囊部位狭窄

　　（3）气管切口狭窄与气囊部

　　（4）气管狭窄及气管食管瘘

　　（5）气管-右无名动脉瘘位狭窄之间气管壁软化炎变

　　1.不同程度呼吸困难，呈吸气性或呼气性呼吸困难，也可两者均有。常伴有气促、喘鸣、咳嗽、有痰，痰易粘稠，咯出费力。体力活动和呼吸道内分泌物增多时加重，常有喘鸣。曾经施行气管切开和插管术的病例呈现上述症状者，应首先考虑气管疤痕狭窄。前后位、侧位和斜位气管断层摄片可清楚地显示狭窄的部位、程度、长度和形态改变。

　　2.支气管狭窄者患侧胸廓呼吸动度、语颤可减弱或消失，叩之为浊音、听诊呼吸音低或消失，可有干、湿罗音。

　　气管、支气管狭窄的患者，一般通过临床症状及X线检查或内窥镜检查便可以明确诊断，需要鉴别的主要是对原发疾病的鉴别诊断，这对正确的治疗本病具有重要的意义，从这一点来说，气管支架的治疗方法在原发疾发没有治好的情况下是一个治标的方法。气管、支气管狭窄的原发性疾病有以下几种情况：

　　1、结核、外伤等引起的疤痕病变。

　　2、气管切开后引起的疤痕性气管支气管狭窄。

　　3、恶性肿瘤引起的气管支气管狭窄。

　　不同的治疗方法可以引起不同的并发症：

　　一、对需进行气管切开手术治疗气管支气管狭窄的患者，容易引起以下的并发症：

　　(1)皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。

　　(2)气胸及纵膈气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。

　　手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。

　　(3)出血：术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。

　　(4)拔管困难：手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管;术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。

　　(5)气管食管瘘：少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。

　　二、若是用气管支架的方法来治疗患者还可能导致以下的并发症：

　　(1)气道水肿　支架置入术后1～7d,由于扩张黏膜撕裂、支架及支架撑力等因素导致气管黏膜充血、水肿,而使呼吸困难症状较前加重。故需特别注意呼吸情况,如呼吸困难症状是否改善,呼吸频率、节律、深浅度变化和氧饱和度情况。如出现呼吸困难加重,胸闷、气促、口唇发绀,氧饱和度下降至90%以下等情况时应立即通知医师进行处理。经琥珀酰氢化可的松200mg静脉注射及超声雾化吸入后可明显改善症状。应向患者及家属解释原因及处理与转归,使患者解除焦虑紧张的情绪,从而进行有效的深呼吸及咳嗽、排痰,保持呼吸道通畅。

　　(2)咽部不适及异物感　纤支镜检查及支架置放后,患者均有程度不同的咽部不适及异物感,异物感常引起阵发性刺激性咳嗽。多数患者咳嗽程度较轻,在2周内明显减轻或消失,无需药物治疗,但少数病例症状明显。应用曲马多肌肉注射及可待因口服可明显缓解症状。

　　(3)出血　在扩张和气管支架置入术中和术后易并发出血,系扩张时组织撕裂、血管损伤所致,多数为少量渗血,能自行停止,患者表现为痰中带血,属正常现象。应先向患者解释,使其勿紧张,轻轻将痰血咳出,保持呼吸道通畅。若出血较多,且咳出无力者,需用纤支镜吸出, 并予以2 ～3ml的0. 005%～0. 01%肾上腺素局部喷洒止血。

　　(4)支架远端黏液阻塞　由于支架的放置影响气道纤毛活动,阻碍黏液消除而导致支架远端分泌物的积聚和阻塞,故放置支架后应予以雾化吸入, 2次/d,每次0. 5h。定时翻身拍背,鼓励患者将痰咳出,必要时予以纤支镜吸痰。

　　(5)支架移位　主要由于用力咳嗽或在气管插管时发生,另外可能是支架型号偏小而不能牢固固定于适当部位。支架置入术后要定期进行胸部X线检查或纤支镜检查,观察支架置放情况。若患者出现支架移位,可经再次纤支镜下取出并置入合适支架。

　　(6)支架腔内肉芽和肿瘤组织生长　增生的组织通过支架网眼向支架腔内生长,形成新的气道狭窄,尤其是在继发感染的情况下更易形成肉芽。因此术后应加强病情观察,特别是观察体温、呼吸的变化,咳嗽咳痰情况,有无痰中带血及呼吸困难。患者出现支架腔内肿瘤组织生长,在纤支镜下进行微波烧灼处理。

　　对本病的预防主要是早期发现、早期诊断、早期治疗原发性疾病，对发生在气管及支气管的病变应考虑到造成气道狭窄的可能性，提前预防气道狭窄病变的发生。在检查时，气管碘油造影检查虽对诊断气管狭窄及?解狭窄范围均有价值，但有加重气管梗阻的危险，值得注意。除非在其它检查手段均无法明确诊断时不使用。

　　另外小儿由于颈部较短，气管管腔小，软骨较软，甲状软骨和环状软骨等解剖标识难以摸清，往往认为少儿手术的危险性大、并发症多，术后护理困难，总是在病情加重后，迫不得已时才考虑手术，人为地增加手术难度。对需要手术的患者，如血氧低于80%则宜尽早手术，手术前，有条件的应行气管插管，气管插管用时短，副损伤小，且能及时缓解呼吸困难，有效吸除气管及肺内分泌物，避免术中窒息，减少气胸、纵隔气肿等并发症。气管插管后急症手术变为普通手术，有利于寻找气管和术中操作，提高了手术的安全性，更便于抢救治疗。

　　对于气管狭窄的患者有以下的治疗方法：

　　1、环形切除病变行对端吻合术是气管狭窄的主要治疗方法。

　　2、对仅由肉芽组织阻塞气管腔的病例，可由气管镜清除肉芽组织或切开气管在直视下刮除肉芽组织，使通气顺利。

　　3、对由邻近器官肿物长期压迫而气管壁软化所致的狭窄，在解除压迫的基础上，用肋骨片外撑固定软化区，克服狭窄。

　　4、对狭窄区太长，不适宜作切除病变行对端吻合术者，可在气管内置管，通过造口引出体外，以解除气管梗阻，确保呼吸通畅。

　　5、婴儿、儿童的气管病变作切除对端吻合术，必须慎重。因婴儿或儿童的气管对端吻合口张力的耐受低于成人，且气管管腔直径小，耐受水肿差，因此应尽可能将手术推迟。

　　6、在治疗过程中应重视抗感染治疗。因感染可加重气管梗阻程度，增加治疗困难、亦可引发气管完全梗阻等危险。

　　7、对已拔除气管插管，不再需要接受机械呼吸疗法而气管狭窄程度严重者，一般需施行气管重建手术。通气功能仍未完全恢复的病例则可定期作气管扩张术，重建气管，切开插管或在狭窄段置入通气管支撑气管腔等保守治疗措施维持通气功能，以延长生命。

　　8、用于治疗本病的其它手术方法还有气管内探条扩张术、气道球囊扩张术、气道内激光技术，气管支气管支架技术等。这些技术的出现使气管支气管狭窄和闭塞的治疗变得简便、安全，同时疗效极为显著。如结核、外伤等疤痕病变引起，则选用以探条和球囊扩张治疗为主，尽可能避免置入支架等外来物体。如气管支气管完全闭塞，则需在严格选择适应症的基础上，应用激光开通阻塞的气道部分，再用探条或球囊扩张等维持气道通畅，或根据实际情况置入可置换的气道支架如硅酮支架等，待病情稳定后再根据需要取出支架。对于恶性肿瘤引起的气管支气管狭窄，则以气道激光和气道支架置入为主。这些方法可在极短的时间内使闭塞或狭窄的气管支气管恢复通气功能，明显地提高患者的劳动能力，改善其生活质量，延长生存时间，为争取治疗原发病赢得宝贵时间。