疾病名：急性侵袭型肺曲霉病 所属部位：胸部

就诊科室：呼吸内科,心胸外科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　侵入性曲霉病是内曲霉(主要是烟曲霉)侵入组织所致。

　　(二)发病机制

　　吞噬细胞作为宿主的防御机制之一，其数量和功能在急性侵袭型肺曲霉病的发病中具有重要意义。淋巴细胞介导的细胞免疫也是重要的。实验研究证明，中性粒细胞可阻止曲霉菌丝的形成，而单核细胞则主要影响分生孢子。这与临床上本病好发于粒细胞缺乏和细胞免疫损害患者是吻合的。体液免疫在本病发病机制中的作用不清楚。在丙种球蛋白缺乏或功能紊乱患者本病发生率并无增加，提示体液免疫不起主要作用。病理表现主要为急性坏死性出血性肺炎。炎性浸润、化脓，进而形成肉芽肿。菌丝在肺内增殖和侵入血管，导致坏死性血管炎，造成血栓或菌栓，引起咯血和血行播散，在脑、肝、肾、心脏等脏器产生曲霉感染。肺外曲霉脓肿、菌栓的血行播散有时也可引起肺内感染病灶。

　　典型病例为粒细胞缺乏或接受广谱抗生素、免疫抑制剂和糖皮质激素过程中出现不能解释的发热，胸部症状以干咳、胸痛最常见。咯血虽不如前两种症状常见，但十分重要，具有提示性诊断价值。当肺内病变广泛时则出现气急、甚至呼吸衰竭。此外，尚可出现胃肠出血及各种中枢神经系统症状。肺部体征取决于病变的性质和范围，当累及胸膜时可出现胸膜摩擦感或摩擦音。

　　如前所述，在高危患者出现不能解释的发热、咯血和肺浸润时应充分考虑本病的可能。急性侵袭型肺曲霉病的确诊是困难的。痰标本曲霉培养阳性率甚低(8%～34%)，而且阳性结果可以是源于本菌在上呼吸道的定植污染，应结合临床考虑，如果患者有相应基础疾病或高危因素存在则有重要参考价值。

　　确诊有赖于应用防污染技术从下呼吸道采集分泌物培养或作肺活检病理学检查。但这种创伤性诊断技术的应用往往受到患者临床严重病情的限制，其阳性率也受到操作者技术水平的影响。无论如何，本病预后在很大程度上取决于早期诊断和早期治疗，故对于创伤性诊断技术应取积极态度。血清免疫学方法检测抗体其敏感性甚低，很少应用价值。目前正研究检测曲霉抗原以诊断本病，据报道放射免疫技术检测血清曲霉抗原敏感性和特异性分别达到74%和90%，值得深入研究和积累经验。

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        并发呼吸衰竭。

　　主要措施：

　　1.治疗原发病，以消除或缩短病人的高危期。

　　2.防止或减少易感病人与曲霉孢子接触。

　　3.预防性用药两性霉素B静脉给药毒性较大，不适宜于作为预防性治疗，一种含有两性霉素B的鼻腔喷雾剂有一定预防作用。其他抗真菌药物无明显的预防作用。高危病人出现发热而抗生素治疗无效时可早期经验性使用两性霉素B治疗，一般发热7天开始用药。

　　(一)治疗

　　首选两性霉素B，成人推荐剂量每天0.6mg/kg，2～3天后逐步增加剂量，直至每天1.0mg/kg。疗程未确定。累积剂量最高可达4000mg。在高度可疑但未确诊者经验性应用两性霉素B治疗，若至疗程第7天未见疗效则应停用。氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)对肺曲霉病的抗菌活性通常较低，但与两性霉素B有协同作用，在重症感染患者可以联合使用。其不良反应特别是骨髓抑制作用，应用受到限制。实验室资料证明利福平与两性霉素B对曲霉有协同抗菌活性，而其肝毒性和免疫抑制作用也同样限制了它的应用。伊曲康唑对曲霉有良好抗菌活性，已有成功治疗肺曲霉病的报道。急性肺曲霉球有时会破溃造成严重的系统性播散，因此主张凡能胜任手术者应予外科切除。在粒细胞缺乏者并发肺曲霉病时输注粒细胞作为辅助治疗有一定作用，但有文献报道两性霉素B与输注粒细胞联合使用增加肺部毒性反应，必须十分谨慎。有个别报道高剂量两性霉素B每天1.0mg/kg，联合氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)在开始抗癌化疗前使用以预防曲霉性肺炎发作获得成功。

　　(二)预后

　　本病预后在很大程度上取决于早期诊断和早期治疗，故对于创伤性诊断技术应取积极态度。