疾病名：老年性慢性硬膜下血肿 所属部位：头,全身,其他

就诊科室：脑外科,老年科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　老年CSDH最主要原因是颅脑外伤，脑萎缩和抗凝、抗血小板药物等因素参与其发病过程。中青年患者常需中至重度的外伤方可导致本病，而老年人因动作迟缓、行动不便等原因易于跌倒，且轻微的外伤就可引起重度CSDH。颅脑外伤主要损伤桥静脉或皮质小静脉而出血。老年人普遍存在脑萎缩，可使蛛网膜下腔扩大，桥静脉相对拉长并充盈，增加了血管的易损性。脑萎缩还使颅腔相对扩大，当头部加速或减速运动时桥静脉易于撕裂或断裂而出血。老年人颅内压相对较低，一旦少量硬脑膜下出血则不易自行停止，容易形成血肿并产生包膜。包膜中新生毛细血管内皮又分泌过量的组织型纤溶酶原激活物(tPA)，使局部纤溶亢进;加上抗凝、抗血小板药物的应用，易引起包膜新生血管再出血，导致血肿不断扩大。这就是老年人轻微颅脑外伤易产生明显CSDH的原因。

　　(二)发病机制

　　老年CSDH主要原因是因行动不便容易跌倒，轻微外伤可导致本病。另外，脑和颅骨的相对运动增加，很容易引起桥静脉的撕裂，即使在轻微暴力作用下，也可能发生，从而导致单纯性硬膜下血肿。

　　1.外伤史轻微或不明确 中青年CSDH患者常有明确的中度、重度脑外伤史，而老年患者多只有轻微的头部外伤史;由于当时未引起注意或因记忆障碍而遗忘，部分患者否认有外伤史，能提供颅脑损伤史的只占70%左右。

　　2.潜伏期长 老年人外伤后至出现症状多数在3个月以上，有的达数年;而中青年患者多在数天至数周则出现症状。由于病情发展缓慢、潜伏期长，更增加了患者及家属对外伤史的遗忘。因此，仔细追问受伤史至关重要。

　　3.精神症状突出 老年CSDH首发和主要症状是精神症状，如痴呆、人格改变、记忆障碍、定向力、判断力和自知力丧失等。由于血肿仅产生脑叶或皮质受压，偏瘫等局灶体征不明显，昏迷及意识障碍少见。

　　4.出血量大 由于包膜新生血管再出血等原因，老年CSDH出血量比中青年大(常超过100ml)，且出血量常与症状不成正比。

　　5.颅高压不明显 老年人因颅腔相对扩大，脑组织受压及颅高压表现不如中青年患者典型。

　　6.CT显示等密度影较多见 CSDH的CT显示有高密度、低密度、等密度和混杂密度影4种表现，老年患者显示等密度者较中青年多。因此，应注意脑室系统受压和中线结构移位等现象，并进一步行MRI或脑血管造影或强化CT检查以确诊。

　　老年CSDH的诊断在有明显头部外伤史、局灶体征及颅高压表现时并不困难，但当患者不能提供外伤史时，除了详细了解其临床特点外，还须依靠CT或MRI检查。

　　本病需与脑血管病、脑肿瘤、正常颅压脑积水及精神病等疾病相鉴别。

　　老年脑颅外伤包括CSDH的另一特点是容易出现各种并发症，如肺部及血肿腔感染、低颅压、应激性溃疡、血肿再发、心肾功能不全及血栓性静脉炎等。

　　年老体弱患者，尤其是行动不便者，需有陪护，防止摔伤，以免发生意外。

　　(一)治疗

　　1.手术治疗 钻孔冲洗引流术为治疗CSDH的首选方法。对老年人而言，手术动作应更加轻柔，血肿放液要慢，防止颅压骤降而发生脑内出血及硬膜外血肿。术中应以温热盐水反复冲洗，尽可能去除血肿腔内全部内容物，防止纤溶物质和FDP的残留和术后血肿复发。术后头低位(15°～30°)缓慢引流，引流管视具体情况旋转3～5天，当引流物色淡量少(<50ml/d)时即可拔管。血肿清除术适用于：①血肿腔内有血凝块。②血肿包膜过厚且为多房性。③老年人脑组织弹性差，复位困难，经引流术无效者。

　　2.防治并发症 术后采取头低卧位、充分补充液体维持水电解质平衡是防止低颅压的重要措施。积极防治各种感染、血栓性静脉炎及心肾功能不全是提高手术成功率的关键。

　　(二)预后

　　由于老年人的生理特点，脑外伤后恢复能力差，且容易出现各种并发症;因此，其总的病残率及病死率较青年人高。但就CSDH而言，其预后一般良好，少有后遗症或死亡，其病死率为1.3%～2.5%。