疾病名：老年人溶血性贫血 所属部位：皮肤,全身

就诊科室：血液科,老年科

症状检查：抗球蛋白试验（Coombs试验）,抗碱血红蛋白,脑脊液胆红素

　　(一)发病原因

　　溶血的原因有：由于红细胞本身的异常，以致容易被破坏，发生溶血;或者红细胞本身无异常，而由于溶血因子的作用致红细胞大量破坏，超过骨髓造血功能的代偿作用而发生的溶血性贫血。

　　由于老年人常有的淋巴增生性疾病(如淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤及巨球蛋白血症等)、免疫性疾病(类风湿性关节炎、舍格伦综合征等)，导致机体内免疫功能失调，对自身红细胞失去识别能力，从而产生异常的自身抗体，这类自身抗体可为IgG、IgA、IgM或C3。根据抗体作用于红细胞时所需的温度又可分为温抗体型(以IgG为主，IgM、IgA罕见，于37℃时作用最活跃)及冷抗体型(主要为IgM，20%时作用最活跃)为不完全抗体。这种不完全抗体吸附在红细胞膜上，可以改变红细胞膜的性能，使红细胞成为球形，容易被单核-巨噬细胞吞噬而破坏，为血管外溶血。老年人继发性自身免疫性溶血性贫血多属此种形式。

　　药物诱导免疫性溶血性贫血的机制有多种。老年人的药物性免疫性溶血性贫血多为：

　　1.自身抗体机制 以a-甲基多巴为代表，一般认为是由于a-甲基多巴类药物使T抑制细胞减少导致自身免疫功能异常。这类患者的红细胞表面被覆的抗体多为IgG抗体，约10%患者的抗人球蛋白试验(Coombs试验)可为阳性，且持续时间较久(3～6个月)。这类溶血性贫血仅发生于0.5%服药的患者，起病缓慢，服药后3～4个月后才出现，症状较轻，且有自限倾向，停药后血象可恢复，少数人需要类固醇治疗。引起这类自身免疫性溶血性贫血的药物除a-甲基多巴外，还有左旋多巴、普鲁卡因胺、甲芬那酸及氯氮等。

　　2.半抗原机制 半抗原指分子量<10KD的抗原。这类抗原一般不能诱导免疫反应，当患者静脉注射一些免疫源性药物，如静脉注射大剂量(每天用量超过100万U)青霉素，持续1周以上时，青霉素能作为半抗原与正常红细胞膜上的蛋白质牢固地结合产生IgG抗体。这种抗体只破坏有青霉素结合的红细胞，贫血大多是轻度～中度，极少患者用药时间过长亦可发生血管内溶血及血红蛋白尿，可有严重的贫血。在用青霉素治疗期间，患者的直接Coombs试验及间接Coombs试验(即患者血清与体外青霉素致敏的红细胞作用)也是阳性的，这类溶血在停用青霉素后即会迅速终止。类固醇治疗不会使贫血减轻，最重要的是停止用青霉素，否则贫血可加重，甚至威胁生命。头孢霉素可导致这类免疫性溶血。一般均较轻微。

　　(二)发病机制

　　正常红细胞的寿命为100～120天。由于红细胞本身的缺陷(细胞膜、红细胞能量代谢有关酶和血红蛋白分子)，红细胞的寿命缩短，以致被破坏，另外是红细胞以外的因素是后天获得的，它们可以是异常的免疫作用，或化学、物理作用或生物因素。少数情况下，以上2种因素可以同时存在于同一个患者。溶血的部位大致可分为血管内和血管外2部分。血型不符的输血(达50ml以上有生命危险)，大量的红细胞破坏，发生的急性溶血属于血管内溶血，可有寒战、发热、腰背痛、心动过速、血红蛋白尿，严重的可发生休克、急性肾功能衰竭。红细胞异常或衰老时在网状内皮系统破坏，血红蛋白不直接释放到血浆中，而是经过胆色素代谢变成胆红素，表现为高胆红素血症的慢性溶血，由于红细胞破坏的速度较慢，游离血红蛋白能全部与结合珠蛋白结合，因此无血红蛋白尿。

　　起病急缓不一，临床表现会被原发病的表现所掩盖。溶血性贫血也可以是最早出现的症状，而原发病在数月甚至数年后才出现。患者除贫血外，大多数有轻度～中度的黄疸及脾大，也可有肝大及淋巴结肿大或皮肤紫癜。如系慢性淋巴细胞白血病或淋巴瘤引起者，脾脏肿大常较明显。

　　溶血性贫血的典型表现及抗人球蛋白试验阳性为诊断依据。原发病的诊断主要依据病史和有关的检查。药物性自身免疫性溶血性贫血应有相应的药物服用史。

　　临床应首先考虑免疫性溶血与血红蛋白疾病及遗传性酶缺陷所致的溶血性贫血相鉴别。

　　伴有感染、黄疸、肝脾肿大、肝功能损害、肾衰竭等。

　　1.肾上腺皮质激素对免疫性溶血贫血有效，但对其他溶血多无效，避免滥用。

　　2.输血浆虽可暂时改善一般情况，但对自身免疫溶血性贫血反可加重溶血反应，由溶血引起的并发症应及早防治。

　　(一)治疗

　　1.病因治疗 积极寻找病因，治疗原发病最为重要。

　　2.糖皮质激素 为治疗温抗体型自身免疫性溶血性贫血的主要药物。开始剂量要用足。泼尼松1～1.5mg/(kg.d)，分次口服。约1周后红细胞迅即上升。如治疗3周无效，更换其他疗法。红细胞恢复正常后维持治疗剂量1个月。每周减少日服量10～15mg;待每天量达30mg，每周或2两周再减少日服量5mg;至每天量仅15mg后，每2周减少日服量2.5mg。小剂量泼尼松(5～10mg)持续至少3～6个月。82%患者可获早期全部或部分缓解，但仅有13%～16%患者在撤除泼尼松后能获长期缓解。如至少需泼尼松15mg/d才能维持血象缓解者应考虑改换其他疗法。

　　糖皮质激素作用机制可能有：①作用于淋巴细胞及浆细胞，抑制抗体产生;②改变抗体对红细胞膜上抗原的亲和力;③减少巨噬细胞上的IgM及C3受体，或抑制这些受体与红细胞结合。

　　3.脾切除 脾是产生抗体的器官，又是致敏红细胞的主要破坏场所。切脾后即使红细胞仍被致敏，但抗体对红细胞生命期的影响却减小。根据316例切脾患者随访统计，术后有效率为60%。预测手术效果仍缺乏有效方法。间接抗人球蛋白试验阴性，或抗体为IgG型者，切脾疗效可能较好。术后复发病例再用糖皮质激素治疗，仍可有效。

　　4.免疫抑制剂 指征如下：①糖皮质激素和脾切除都不缓解者;②脾切除有禁忌;③泼尼松量需10mg/d才能维持缓解者。硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、丙卡巴肼(甲基苄肼)等均为常用免疫抑制剂。每天剂量硫唑嘌呤为1.5～2mg/kg。免疫抑制剂可与糖皮质激素同用，待血象缓解后，可先将糖皮质激素减量停用。免疫抑制剂如硫唑嘌呤可用25mg，隔天1次或每周2次维持。总疗程约需半年。在减量过程中如疾病复发，可恢复至原来剂量;停用免疫抑制剂后患者又复发，可重新用糖皮质激素。任何1种免疫抑制剂试用4周如疗效不佳，可稍加大剂量，或改用其他制剂。疗程中必须密切观察药物的不良反应。

　　5.其他疗法 大剂量人血丙种球蛋白静脉注射、环孢素或血浆置换术都可取得一定疗效，但作用不持久，有待进一步观察。

　　(二)预后

　　药物引起溶血性贫血类固醇治疗不会使贫血减轻，最主要的是停止使用药物，否则贫血可加重，甚至威胁生命。