疾病名：老年人急进性肾炎 所属部位：腹部,盆腔,全身

就诊科室：肾内科,泌尿外科,老年科

症状检查：

　　本病占肾穿病人中的2%～5%，我国占2%，男女比例2∶1。有青年和中老年2个发病高峰，急进性肾炎临床标志是急性肾功能衰竭和活动性肾炎。可急骤起病，但多数隐袭发病，初诊时常可见氮质血症，常以虚弱、疲劳和发热为最显著的症状。恶心、食欲不振、呕吐、关节痛、腹痛也常见半数人在发病前有流感样症状，发病后几周或几个月，肾功能恶化非常迅速，需要透析治疗。

　　主要症状：

　　1.尿液改变 患者尿量显著减少，出现少尿或无尿，部分患者出现肉眼血尿，镜下血尿持续存在。最终常出现蛋白尿，尿蛋白质可以是大量的(>3g/d)。

　　2.水肿 约半数患者起病时即出现水肿。水肿部位以面部及双下肢为主;25%～30%的患者出现高度水肿，大量蛋白尿，表现为肾病综合征。水肿出现后常持续存在，不易消退。

　　3.高血压 部分患者可出现高血压，且血压持续升高，在短期内即可出现心和脑的并发症。

　　4.肾功能损害 进行性持续性肾功能损害是本病的特点。肾小球滤过率在短期内显著下降。尿浓缩功能障碍，血清肌酐、尿素氮持续增高，最后出现尿毒症综合征。

　　5.全身症状 依据不同的病因可以出现一些不同的全身表现，如紫癜、咯血、粪便隐血、皮损等，有助于临床鉴别诊断。

　　呈急性肾炎综合征的表现(急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白质、血尿)而以严重的血尿、突出的少尿及进行性肾功能衰竭为表现者应考虑本病。凡怀疑本病者应尽早肾活检，如50%肾小球有大新月体诊断则可成立。

　　在作诊断时需除外以下疾病。

　　1.非肾小球损害引起的急性少尿或无尿性尿毒症

　　(1)急性肾小管坏死：本病有以下特点：①常有明确的发病原因，如中毒因素(药物、鱼胆中毒等)休克、挤压伤、异型输血等。②病变主要在肾小管，故尿不而且尿比重低于1.010肾小管回吸收钠功能受损，尿钠常超过20～30mEq/L(急进性肾炎时因原尿生成少，尿钠排出很少)。可见特征性的大量肾小管上皮细胞。

　　(2)尿路梗阻性肾衰竭(肾后性尿毒症)：常见于肾盂或输尿管双侧性结石，或一侧无功能肾伴另侧结石梗阻，膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。本病特点为：①如原来尿量正常而骤减以至无尿者，以梗阻可能性大。②有肾绞痛或明显腰痛史。③超声波检查发现膀胱或肾盂积水;X线平片可有结石及肾脏增大;同位素肾图有排泌段障碍。④膀胱镜及逆行肾盂造影可发现梗阻病损与部位。

　　(3)急性间质性肾炎：亦可以急性肾功能衰竭起病，但常伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高等过敏表现。尿中嗜酸性粒细胞增高。常可查出药物过敏原因。

　　(4)肾髓质坏死(肾乳头坏死)：多见于糖尿病或长期服用止痛药发生泌尿系感染的患者，在少尿、无尿及尿毒症发生前，先有暴发性肾盂肾炎及菌血症的表现(高热、腰痛、脓尿)，尿沉渣可见脱落的组织片块。静脉肾盂造影有助鉴别。

　　(5)急性肾静脉血栓：有引起血液浓缩、血小板黏着性增高的病史;严重的背痛、腹伴有消化道症状;超声波及肾扫描可见肾脏明显增大;肾静脉造影可以确诊。

　　(6)肾动脉栓塞：发生于老年人，有动脉硬化表现或肾动脉损伤史。

　　(7)肾动脉粥样斑块栓塞：见于老年高脂血症动脉粥样硬化病人，呈急性肾衰伴血尿、低补体血症及嗜酸性粒细胞增多。确诊要靠肾活检。

　　2.急性肾小球肾炎重型 急性肾炎有个别情况下亦可出现新月体，临床表现为进行性肾功能损害。但仍有急性肾炎的典型临床表现及化验所见，而且肾功能损害有可能自愈。临床鉴别有困难时及早行肾穿刺病理确诊。

　　一旦诊为本病后，应进一步判定病免疫类型、疾病的发展阶段以及病变是否活动等，以利选择合理治疗、评价预后及权衡疗法利弊和风险(表1)。

　　短期内血压持续升高，可出现心、脑的并发症等。

　　注意保护残存肾功能。如避免应用损害肾脏的药物;纠正使肾血流量减少的各种因素(如低蛋白血症、脱水、低血压等)以及预防感染，都是治疗中不可忽视的重要环节。

　　老年人急进性肾小球肾炎预后很差，可能与老年人肾老化肾功能减退有关，尤其强调一旦怀疑急进性肾炎，有条件尽早做肾穿，尽快进行激素冲击疗法，有助于肾小球恢复。避免丧失治疗时机，导致不良预后。

　　(一)治疗

　　尽管急进性肾炎预后较差，如不治疗很快死于尿毒症，但亦并非完全没有缓解恢复的可能，治疗越早，肾功能恢复的可能性越大。由于急进性肾炎必须创造条件尽早进行肾活检，以便及早诊断，及时选择合理的治疗方案，最大限度地挽救患者的肾功能。治疗开始时的血清肌酐水平是临床最好的预测治疗结果的指标，即肌酐水平越低，治疗效果好的机会越多。

　　急进性肾炎既有急性肾炎综合征，又有急性尿毒症综合征，故治疗原则基本上也与两者相同。

　　1.急性期治疗 本阶段的关键在于尽早诊断，充分治疗，及时给予针对免疫反应用炎症过程的强化抑制措施。

　　具体治疗方法如下：

　　(1)皮质激素与免疫抑制药物：在类固醇激素及细胞毒药物常规治疗基础上加用甲泼尼龙(甲基强的松龙)1g静脉滴注，1次/d或隔天1次，3～4次为1个疗程，间歇3～4天后可再用1～2个疗程。再改为服泼尼松(强的松)1mg/(kg·d)。本治疗方案应该用于血肌酐低于707µmol/L(8mg/dl)时，过晚则影响疗效，上述冲击治疗比单纯口服泼尼松(强的松)及细胞毒类药疗效明显提高。于Ⅱ、Ⅲ型患者，70%病人可以脱离透析，维持正常肾功能，疗效可维持2年以上。近年有报告应用环磷酰胺静脉注射治疗(每月1次，0.5～1g/m2体表面积)共6个月(6次)，伴甲泼尼龙(甲基强的松龙)500～1000mg/d，共3天其后口服泼尼松(强的松)60～100mg/d，3个月后渐减为30mg/d再逐渐撤下。经此治疗后不仅肾功能好转、尿蛋白减少，而且细胞新月体数量减少。

　　甲泼尼龙(甲基强的松)冲击疗法对于免疫复合物型(Ⅱ型)及第Ⅲ型(小血管炎)疗效较好，对于Ⅰ型效果不明显。

　　还有学者主张激素冲击疗法是用甲泼尼龙(甲基强的松龙)静脉冲击。30mg/kg，单次剂量不超过1g，或每天200～1000mg甲泼尼龙(甲基强的松龙)20～30min内静脉滴注，每天或隔天1次，总量不超过3g。然后口服泼尼松(强的松)(每天1mg/kg)持续至少3～6个月。口服或静脉注射糖皮质激素对Ⅰ型急进性肾炎相对无效，在Ⅱ型和Ⅲ型急进性肾炎中疗效不亚于血浆置换。合并应用免疫抑制剂时，不仅可以减少糖皮质激素的剂量和持续时间，而且更重要的是对减慢肾功能恶化的速率似乎更有效。尤其在ANCA相关性急性肾炎患者，单纯应用糖皮质激素治疗后6个月肾功能衰竭的发生率是50%，而用糖皮质激素和环磷酰胺联合治疗的发生率仅为25%。

　　(2)血浆置换疗法：应用此疗法时常需伴用类固醇激素及细胞毒药物，以防止免疫、炎症过程“反跳”。常用剂量为泼尼松(强的松)60mg/d，环磷酰胺3mg/(kg·d)或硫唑嘌呤2mg/(kg·d)。于50岁以上者免疫抑制剂减量。

　　目前资料表明血浆置换疗法对于本病Ⅰ型有较好疗效，特别是在疾病早期、未发展成为少尿性肾功能衰竭，血肌酐<530μmol/L(6mg/dl)之前开治疗，则大部分病人可获好转，而且循环中抗体于1～2周内消失。抗体阴转后继续用泼尼松(强的松)治疗数月后撤下。本疗法虽对Ⅱ型亦有肯定疗效，但因目前应用甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击更为方便、安全、价廉，故已不采用血浆置换。

　　(3)四联疗法(又称鸡尾酒疗法)：皮质激素、细胞毒药物、抗凝与抑制血小板聚集药物联合使用。

　　临床上，澳大利亚Kincaidsmith曾用以治疗19例本病患者(13例50%以上是肾小球有新月体病变，其中8例80%以上肾小球受累)，收到利尿及改善肾功能的效果，存活5个月～5年9个月。其中17例在治疗后曾复查肾活检，有15例新月体消失，2例大部分吸收。类似结果虽还有一些报道，但其他大部分未能得到如此肯定效果，故对这一方案尚难作出结论性评价。

　　具体方法是：①肝素加入200～500ml 5%葡萄糖液中滴入，以凝血时间延长1倍或尿FDP量下降为调节药量指标，全天总量5000～20000U，5～10天后改用口服抗凝药(如华法林等)治疗。②口服抗血小板聚集药物，如双嘧达莫(潘生丁)、磺吡酮(苯磺唑酮)、盐酸赛庚啶(cyproheptadine hydrochlofide)等。③环磷酰胺或硫唑嘌呤用法同前述。④泼尼松60～120mg，隔天1次，或加用甲泼尼龙(甲基强的松龙)静脉滴注。

　　2.复发与加重的治疗 本病中Ⅰ型及Ⅲ型均有临床缓解后病情又复发的可能性，可于数月至数年内复发。再用上述治疗可获再次缓解。治疗过程中病情加重常与感染有关，应积极控制感染。

　　3.慢性期治疗 必需认识到本病活动性病变控制后并不能阻止病变向慢性化(肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化)发展。

　　对于本病慢性期的判断不能依靠病程，因为有的病人在数周内病情就发展至终末期;也不取决于临床是否出现少尿及肾衰，因为临床表现与病理改变并不一致。因此，是否是进入病程慢性期，取决于病理改变中慢性变化是否占优势。

　　(1)停止上述免疫炎症抑制治疗：对于慢性期病人长期大量应用免疫炎症抑制药物副作用是同样严重的，但Ⅲ型在有部分慢性病变时仍可试用强化治疗，有可能取得一定效果。此时一般应改为针对降低肾小球滤过压、保护残余肾功能的慢性期治疗。

　　(2)血液透析：于急性期血肌酐>530µmol/L(≥6mg/dl)应尽早开始血液透析治疗，为上述免疫炎症抑制治疗“保驾”。如肾小球滤过功能不能恢复者则必将长期依赖于透析治疗。

　　(3)肾移植：移植后再复发是本病(特别是Ⅰ型)中应注意的问题，Ⅰ型中移植后复发率达10%～30%。因此，应在病情稳定后半年再进行肾移植。于Ⅰ型患者应监测血抗GBM抗体滴度，抗体滴度降至正常后再继续用药数月，可使复发率减低至10%以下。同样对Ⅲ型亦应监测血ANCA水平以决定停药移植是时机。

　　新疗法主张IL-1受体拮抗剂及Ⅰ型TNF-α受体，可溶性二聚体P55链，能抑制新月体形成。

　　有报道抗GBM和ANCA相关急进性肾小球肾炎患者，大量静脉注射人血丙种球蛋白有效，但还存在争议。

　　4.择优方案 该病起病迅速，病情进展快，选择方案主要依靠肾活检。如肾活检提示是细胞新月体形，老年人多属于Ⅰ型或Ⅲ型，Ⅲ型的病人可用甲泼尼龙(甲基强的松龙)1.0g/d，连续3天，然后用口服的泼尼松(强的松)0.5～1mg/(kg·d)，服用3～6个月后逐渐减量，或静脉点滴环磷酰胺1.0g/d，共6个月。Ⅰ型的病人适用血浆置换，每周1次，同时，加用口服的泼尼松(强的松)30～50mg/d，环磷酰胺100mg/d。待血循环中抗体消失后1～2个月，将泼尼松(强的松)逐渐撤下，环磷酰胺总量6～8g，该治疗方案费用昂贵，病理的诊断为纤维新月体，则只能进行血液透析。

　　5.康复治疗 因此病变化非常凶险，预后较差，50%～60%的病人因肾衰而死亡，既使存活的病人也可能处在透析治疗中，老年人不愿接受肾活检，故易失去治疗效果好的机会。如果病人进行的规律透析，也就进入了慢性肾功能不全的治疗期。

　　(二)预后

　　随着近20年来对本病认识、诊断及治疗水平的提高，对影响预后因素的看法也起变化：①一般认为临床上出现少尿、血肌酐≥707.2μmol/L(≥5.1～8.0mg/dl)、肌酐清除率<5ml/min是预后不好的指标。但亦有报告经治疗后肾功能可逆，特别是Ⅲ型小血管炎引起本病者，甚至有报告原需依赖透析者，经过4～14个月后有3例自行缓解，脱离透析。②一般认为病理上新月体的广泛程度与严重程度影响预后，但近些年随着应用早期的强化治疗，屡有细胞新月体程度不影响预后的报告。

　　目前较肯定的影响预后因素有：①与病理变化的关系：严重而广泛的肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化及小动脉硬化预后差。②与疾病类型的关系：与前驱感染有关的Ⅱ型预后好;由小血管炎引起的Ⅲ型患者在同样的临床病理改变情况下预后较Ⅰ型好;Ⅰ型预后与血清中抗GBM抗体的滴度无关。③其他：有报告组织相容抗原HLL DR2和B7同时出现的抗GBM肾炎(Ⅰ型)患者病情严重。有报告免疫病理染色肾小管IgG着染者预后不佳。有报告临床上呈缓慢起病的肾病综合征者预后不良。以上均有待更多的观察。