疾病名：小儿真菌性肺炎 所属部位：胸部

就诊科室：呼吸内科,儿科,急诊科

症状检查：

　　临床表现：

　　多数起病急，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因。临床症状主要为咳嗽、咳痰，痰液较粘而致“拉丝”，发烧，气急甚至咳血，胸片表现多样，没有特异性。使用抗生素，病势恶化;用抗真菌药物治疗显效。

　　常同时有其他念珠菌感染的病灶，如鹅口疮为最多见，个别可有皮肤或消化道等部位的真菌病。

　　感染可导致急性肺炎，或发展为慢性肺炎，患病者可有咳嗽、发热、肌肉疼痛和胸痛。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。

　　极少数情况下，感染可扩散至身体其他部位，尤其是骨髓、肝、脾和胃肠道。少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。

　　最常见的四种真菌感染：

　　白色念珠菌肺炎：临床表现为低热、咳嗽、气促、发绀，精神萎靡或烦躁不安。年长儿可咳出无色胶冻样痰液，偶带血丝。

　　胸部体征包括叩诊浊音和听诊呼吸音增强，可有管状呼吸音和中小水泡音。X线检查有点状阴影，可似粟粒性结核，并有大片实变灶，少数有胸腔积液及心包积液，同时可有口腔鹅口疮，皮肤或消化道等部位的真菌病。在肺内此菌还可以与耐药性葡萄球菌或大肠埃希杆菌同时存在。

　　血管侵袭性曲霉菌病：最初有发热、咳嗽及进行性呼吸困难。在CT上的典型征象是毛玻璃状的光晕环，该晕影在病理上为出血性坏死。而气道侵袭性曲霉菌病则没有特异性，类似于细菌性、支原体性、病毒性支气管炎或支气管肺炎，应予鉴别。血管侵袭性肺曲霉菌病可有肺不张表现。

　　肺隐球菌病：感染初期，多数病人可无症状。少数病人出现低热、轻咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎症状。在艾滋病人中隐球菌感染经常是广泛播散的。在免疫功能重度受损的病人中可以发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。X线表现为多形性，轻者仅表现为双肺下部纹理增加或孤立的结节状阴影，偶有空洞形成。

　　肺毛霉菌病：开始为急性支气管炎症状，累及肺时引起肺实变及肺脓肿，并伴有血栓形成和梗塞的征象。突然发病时，严重者出现发热、咳嗽、痰中带血、胸闷、气急、呼吸困难、胸痛等，当累及肺动脉时，可引起致命性大咯血。两肺有广泛湿性罗音及胸膜摩擦音。

　　诊断：

　　除根据有以上致病因素外，出现肺部感染症状体征或在真菌流行地区出现肺部感染，经抗细菌治疗无效者，应考虑该病的可能，诊断主要依据病原学检查。其中痰、尿、粪便、分泌物、胸腔积液、血液、脑积液、脓液等的涂片、培养、组织检查找到真菌孢子及(或)菌丝是诊断的重要依据，结合临床资料可作出诊断。要根据多次痰培养结果方能确定真菌性肺炎的诊断。另外真菌抗原皮肤试验、血清学检查、动物接种等可协助诊断。组织学检查见到典型的菌丝及真菌培养阳性，真菌培养基的真菌产出率，比标准的细菌培养基高。

　　应注意合理的营养及补充足够的水分。肺炎患儿常伴有高热、胃口较差、不愿进食，所以饮食宜清淡、易消化，同时保证一定的优质蛋白。伴有发热者，给予流质饮食(如人乳、牛乳、米汤、蛋花汤、牛肉汤、菜汤、果汁等)，退热后可加半流质食物(如稀饭、面条、蛋糕之类的食品)，因为肺炎患儿水分的蒸发比平时多，故必须补充适量的糖盐水。

　　肺部真菌病的临床及X线表现多无特异性，易与肺部常见疾病如肺结核、肺炎、寄生虫病、肺肿瘤、慢性支气管炎等混淆。气道侵袭性曲霉菌病没有特异性，类似于细菌性、支原体性、病毒性支气管炎或支气管肺炎，应予鉴别。

　　1.细菌性肺炎：在儿童、老年人和免疫抑制患者中病死率极高。常有受寒、劳累等诱因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基础疾病，有上呼吸道感染史。多数起病较急。发热常见，多为持续高热，抗生素治疗后热型可不典型。可做痰培养分离致病菌来明确诊断。

　　2.支原体、衣原体肺炎：可无明显症状。常有声音嘶哑、干咳、有时发热、咽痛等咽炎、喉炎、鼻窦炎、中耳炎和支气管炎等症状，且可持续数周之久，发生肺炎通常为轻型。可进行呼吸道分泌物或灌洗液培养、核酸杂交技术、免疫印迹法明确诊断。另外，衣原体、支原体肺炎对大环内酯类抗生素有效，有助于鉴别诊断。

　　3.卡氏肺孢子虫肺炎：常发生于免疫低下者，病变局限于肺内。临床表现为发热、咳嗽和进行性气促、紫绀。肺功能示肺容量减少、CO2弥散量及运动后氧分压下降。可做下呼吸道分泌物或BALF涂片哥氏银染色或吉姆萨染色发现特异性囊内结构而确诊。亦可用PCR技术检测卡氏肺孢子虫特异性DNA而明确诊断。

　　4.病毒性肺炎：是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。本病一年四季均可发生，但大多见于冬春季节，可暴发或散发流行。临床主要表现位发热、头痛、全身酸痛、干咳及肺浸润等。病毒性肺炎的发生与病毒的毒力、感染途径以及宿主的年龄、免疫功能状态等有关。一般小儿发病率高于成人。

　　皮肤：鹅口疮、真菌性皮肤感染。

　　呼吸系统：可有肺不张，可并发渗出性胸膜炎，可发生呼吸衰竭等。

　　神经系统：可发生中毒性脑病和脑水肿;

　　心血管系统：功能紊乱，出现休克，易并发心肌炎、心包炎;常可并发Reye综合征;并

　　泌尿系统：表现为血尿、蛋白尿;

　　并发细菌感染：常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、嗜血流感杆菌及溶血性链球菌等。其病变可为支气管肺炎、大叶性肺炎或肺脓肿。

　　如果孩子患上肺炎之后，除了药物治疗外，家庭护理对疾病的预后也起着至关重要的作用。父母应做好以下护理工作：

　　要保持安静、整洁的环境，保证患儿休息。室内人员不要太多，探视者逗留时间不要太长，室内要经常定时通风换气，使空气流通。

　　加强皮肤及口腔护理，尤其是汗多的患儿要及时更换潮湿的衣服，并用热毛巾把汗液擦干，这对皮肤散热及抵抗病菌有好处。对痰多的患儿应尽量让痰液咳出，防止痰液排出不畅而影响肺炎恢复。在病情允许的情况下，家长应经常将小儿抱起，轻轻拍打背部，卧床不起的患儿应勤翻身，这样也可使痰液容易咳出，有助于康复。

　　保持呼吸道通畅，小儿患肺炎时，肺泡内气体交换受到限制，体内有不同程度的缺氧。如果鼻腔阻塞或气管、支气管内有大量痰液，会影响空气的吸入，加重缺氧。因此，家长要及时为患儿清除鼻分泌物并吸痰以保持呼吸道通畅。室内要保持一定的湿度，避免空气干燥，有利于痰液咳出。

　　按时服药、打针，以免影响疗效。由于小儿抗病能力较差，尤其是小婴儿病情容易反复，当家长发现小儿呼吸快，呼吸困难，口唇四周发青，面色苍白或发绀时，说明患儿已缺氧，必须及早抢救。

　　反复发作呼吸道感染的儿童和成年人;患有慢性疾病的人，如心脏病、肺部疾病、肾病、肝病、糖尿病、恶性肿瘤的患者;长期住院或卧床在家的伤残病患者;何杰金氏病患者等。这些人往往免疫力较低，机体抵御外界有害病菌侵害的能力较弱，是预防的重点。增强体质，提高自身的免疫力，是预防肺炎的有效途径。

　　近年来由于广谱抗生素的广泛使用，以及慢性消耗性疾病病人长期应用激素、抗肿瘤药物等可导致人体内正常菌群紊乱，免疫功能低下，引起真菌感染，一旦发生应及早治疗。病情较轻的病人在消除诱因(停用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂等)后，病情常能渐渐好转，病情较重的病人应及时应用抗真菌药物。由于抗真菌药物多有一些副反应，所以一定要在医生指导下用药。

　　疫苗预防：注射于上臂外侧皮下，只需注射一次(0 .5毫升)，保护期可达5年以上。疫苗接种后，少数人可在注射局部有轻微肿痛，极少数人(少于1%)可出现低热，均可在2～3天内恢复。