疾病名：小儿严重急性呼吸综合征 所属部位：胸部

就诊科室：呼吸内科,儿科,急诊科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　冠状病毒是一类单股正链RNA病毒。电镜下，病毒的包膜有突起呈日冕或皇冠状，故于1968年得以命名。人冠状病毒可致呼吸和消化道疾病，其中人呼吸道冠状病毒是引起感冒的主要病原之一，可致鼻塞、流涕、喉痛及咳嗽，也可引起下呼吸道感染;人肠道冠状病毒引起腹泻;冠状病毒所致感冒和腹泻均是自限性的。冠状病毒主要以感染呼吸道为主，少数感染肠道，极少数有神经症状。故呼吸道分泌物是其主要的传播途径，亦可经粪-口途径和直接接触传播。

　　SARS冠状病毒是一种单股正链RNA病毒，从已经完成的几株病毒全基因组测序来看，其基因组全长由29206～29727个核苷酸，差异很小，氨基酸同源性则更高。直径80～140nm，周围有鼓槌状冠状突起，突起之间的间歇较宽，病毒外形呈日冕状，表现出冠状病毒的典型特征。SARS冠状病毒对外界的抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒。在干燥塑料表面最长可活4天，尿液中至少1天，腹泻患者粪便中至少4天以上。高温、常用的消毒剂或固定剂可使其失去感染性。

　　SARS病毒是引起这次SARS的主要病原体。目前的了解，SARS病毒的特点有传染性高，致病性强，是全新的一种冠状病毒或高度变异株。新冠状病毒可能通过以下途径传播：通过眼、鼻、口途径被感染。与患者密切接触，而未采取相应的防护措施。直接接触患者的分泌物或被污染的物体。可能通过空气和尚不明确的途径传播。该病毒是一种新的病原，在病毒的分类、结构与功能、致病性、病原学诊断、流行病学特征及防治均需大量的研究。

　　(二)发病机制

　　严重急性呼吸综合征的发病机制尚不清楚。起病早期可出现病毒血症，从体外病毒培养分离过程中可观察到对细胞的致病性，推测在人体的SARS病毒可能对肺组织细胞有直接的损害作用。但是，SARS患者发病期间淋巴细胞减少，CD4+和CD8+T淋巴细胞均明显下降，表明细胞免疫可能受损，且临床上应用皮质类固醇可以改善肺部炎症反应，减轻临床症状，故目前倾向于认为SARS病毒感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因。

　　以肺和免疫系统的病变最为突出;心、肝、肾、肾上腺等实质性器官也不同程度受累。

　　1、肺部病变：双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，有肺水肿及透明膜形成。病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，造成肺泡纤维闭塞。可见小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变。肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少。部分管壁可见纤维素样坏死伴血栓形成，微血管内可见纤维素性血栓。

　　2、脾和淋巴结病变 脾体积略缩小，质软。镜下见脾小体高度萎缩，部分SARS病例的脾可肿大。脾动脉周围淋巴鞘内淋巴细胞减少，红髓内淋巴细胞稀疏。白髓和被膜下淋巴组织大片灶状出血坏死。分病例可见到肺门淋巴结及腹腔淋巴结肿大。镜下几乎所有检查的淋巴结淋巴滤泡均有不同程度的萎缩或消失，皮髓质分界不清，皮质区淋巴细胞数量明显减少，常见淋巴组织呈灶状坏死。

　　3、心、肝、肾、肾上腺等器官除小血管炎症性病变外，均有不同程度间质水肿、淋巴细胞及单核细胞浸润、变性、坏死和出血等改变。除此外，还可能有 心左右心均匀性增厚肥大;肝细胞索解离;肾小球明显充血;脑内可见到散在的神经元缺血性改变，严重者甚至可见脑组织坏死;部分神经纤维可出现脱髓鞘改变;多数患者造血组织中粒系及巨核细胞系统细胞数量相对减少;胃、小肠和结肠各段黏膜下淋巴组织减少，可见表浅的糜烂或溃疡;胰腺间质血管充血，外分泌腺泡萎缩，酶原颗粒减少;生精现象减少。

　　起病急，潜伏期1～16天，常见为3～5天。主要表现为发热和咳嗽。轻型患者临床症状轻，病程短。重症患者病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征。病情似较成人轻。

　　一、症状：

　　发热：热峰高，腋温多在39℃以上，发热持续时间平均超过1周。可为不规则发热、稽留热或弛张热，但以不规则发热为多，可能与患儿应用退热药物导致热型不规律有关。

　　多数患儿咳嗽与发热同时出现，少数发热数天后始出现咳嗽。咳嗽多为有痰咳嗽，少数为干咳，亦有少部分患儿整个病程中均无咳嗽。病程进入2～3周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失。

　　二、体征

　　肺部体征常不明显，多数患儿肺部可闻及???/A>，或有肺实变体征。??艨沙鱿衷诩膊≡缙诨蛑衅冢?辔??A class=blue href="http://zzk.39.net/zz/xiongbu/a6461.html" target=_blank>湿???/A>，??舫鱿植课欢嘤胄夭?片显示的肺实变部位一致，可以双侧或单侧，随着疾病好转而消失，偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。少数患儿始终无??簟?A class=blue href="http://zzk.39.net/zz/xiongbu/a9186.html" target=_blank>呼吸音减弱或管状呼吸音等病理性呼吸音出现。肺部炎症改变的吸收和恢复需1-2周才能完全吸收恢复正常。

　　三、与成人区别

　　大多数患儿无咽痛、鼻塞或流涕等典型上呼吸道病毒感染症状。

　　除个别年长患儿诉胸痛和头痛外，大多无肌肉酸痛、寒战、头痛、胸痛等，与成年人报道不同。

　　四、诊断

　　根据病例的流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学检查、配合SARS病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出SARS的诊断。

　　1.实验室检查淋巴细胞计数减少，若淋巴细胞计数<0?9×109/L，对诊断的提示意义较大，部分患者血小板减少。T淋巴细胞亚群计数：常于发病早期即见CD+4、CD+8细胞计数降低，二者比值正常或降低。

　　2.肺部x线可发现病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，少数为肺实变影。

　　3.特异性病原学检测：在患者血清内检测到SARS?CoV的特异性抗体，从进展期至恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高，具有病原学诊断意义。从呼吸道分泌物、血液或粪便等人体标本中检出SARS?CoV的RNA，尤其是多次检测阳性对病原学诊断有重要支持意义。

　　4.与成人相比儿童SARS的发病率较低，临床表现较轻。一般没有严重的呼吸衰竭，没有死亡病例和后遗肺纤维化样改变;较少有头痛、关节肌肉酸痛、乏力症状;肺部阴影的吸收较成人患者更为迅速;CD4+、CD8+细胞降低没有成人患者严重;可以有轻度心肌和肝脏损害，但很快恢复。

　　五、诊断标准

　　中华医学会儿科分会呼吸学组制定的儿童严重呼吸综合征诊断标准(试行)如下：

　　1.诊断条例

　　(1)流行病学史： ①与发病者有密切接触史或来自发病区域者;属群体发病者之一;有明确传染他人的证据者(密切接触者指2周内与SARS患者共同生活、学习、玩耍，或接触过SARS患者的呼吸道分泌物或体液者)。 ②发病前4周内曾到过或居住于SARS流行地区者。

　　(2)症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38.5℃，偶有畏寒;常无上呼吸道卡他症状;有咳嗽，多为干咳、少痰;可有胸闷、气促，肺部听诊可闻干湿性??簟Ｑ现卣呖沙鱿趾粑?狡取Ｄ瓿ざ?伤咄吠础⒐亟诤图∪馑嵬础⒎αΦ龋?捎?A class=blue href="http://jbk.39.net/keshi/neike/xiaohua/4fa95.html" target=_blank>腹泻。

　　(3)实验室检查：外周血白细胞计数一般不高，或降低;常有淋巴细胞计数减少;C反应蛋白<8mg/L。

　　(4)胸部X线检查：见辅助检查。

　　(5)抗生素药物治疗无明显效果。

　　(6)有条件的单位，可作SARS病毒抗体和(或)RT-PCR检测，以助诊断。

　　2.SARS诊断标准

　　(1)临床确立诊断标准：患儿符合以下2条中的1条可确立诊断。 ①诊断条例1.(1)+(2)+(3)+(4)。 ②诊断条例1.(1)②+(2)+(3)+(4)+(5)。加上第6有助于最终确立诊断。

　　(2)临床疑似诊断标准：患儿符合以下3条中的1条可诊断疑似病例。 ①诊断条例1.(1)+(2)+(3)。 ②诊断条例1.(1)②+(2)+(3)。 ③诊断条例1.(2)+(3)+(4)。

　　(3)医学观察病例确定标准：符合诊断条例1.(1)②+(2)+(3)的病例可以留观。

　　3.重症SARS诊断标准 符合下列任何一项条件者可作出诊断：

　　(1)呼吸困难，发绀。

　　(2)低氧血症，吸氧3～5L/min条件下，动脉血氧分压<70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度(SpO2)<0.93;或已可以诊断为急性肺损伤(AL1)，氧合指数≤300，或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)≤200。

　　(3)肺部有多叶病变或X线胸片显示24～48h病灶面积进展>50%者。

　　(4)有休克表现者。

　　(5)有多器官功能障碍综合征(MODS)表现者。

　　(6)有严重基础疾病者或合并其他感染性疾病。

　　六、分诊类别

　　可将SARS诊断问题分为五个层面，将患者划分为五个类别并予相应处理。

　　1.不是SARS者：可以排除SARS诊断。可针对具体疾病诊治。

　　2.不像SARS者：不像SARS，但尚不能绝对排除。可采用居家隔离观察并随诊。

　　3.疑似SARS者(suspected case)：综合判断与SARS有较多吻合处，但尚不能作出临床诊断。留院观察。

　　4.临床诊断者(probable case)：基本定为SARS病例，但尚无病原学依据。置单人病房隔离。

　　5.确定诊断者(diagnosed case)：在临床诊断基础上有病原学证据支持。可置多人病房隔离。

　　应注意合理的营养及补充足够的水分。肺炎患儿常伴有高热、胃口较差、不愿进食，所以饮食宜清淡、易消化，同时保证一定的优质蛋白。伴有发热者，给予流质饮食(如人乳、牛乳、米汤、蛋花汤、牛肉汤、菜汤、果汁等)，退热后可加半流质食物(如稀饭、面条、蛋糕之类的食品)，因为肺炎患儿水分的蒸发比平时多，故必须补充适量的糖盐水。

　　包括普通肺炎、免疫功能损害患者肺炎及一些非感染性疾病，需要同SARS鉴别。SARS的动态变化快，多数病例病变初期的小片状影像迅速发展为单侧肺或两肺的多发、弥漫性病变。这在其他肺炎比较少见。此外，SARS表现为局限于一个肺叶或肺段的实变影像较为少见，一般无明显的肺不张，病变早期无空洞影像，胸腔积液及纵隔、肺门淋巴结肿大等均少见。SARS的鉴别诊断原则是影像表现密切结合病史、临床表现和实验室检查。对于与一般肺炎的鉴别，要重视疾病的临床、实验室检查和影像特点。在与免疫功能损害患者肺炎的鉴别上，如卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎等，要重视相关的病史及影像表现。在与非感染疾病的鉴别方面，如肺水肿、肺出血和过敏性肺炎等，有无急性感染的临床表现是鉴别诊断的关键。儿童SARS的诊断原则与成人相同，但SARS以外的病毒性为以及支原体肺炎、衣原体肺炎在小儿多发，应注意排除。

　　1.上呼吸道感染(感冒、扁桃体炎、咽炎、喉炎等) 上呼吸道感染一般有喷嚏、流涕、鼻塞、咽喉疼痛、扁桃体肿大、声音嘶哑等，也可以发热、咳嗽，部分病例周围血白细胞也可减少，但肺部听诊无??簦?夭?片没有肺炎表现，并且数天后病情好转痊愈。

　　2.细菌性肺炎 在儿童、老年人和免疫抑制患者中病死率极高。常有受寒、劳累等诱因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基础疾病，有上呼吸道感染史。多数起病较急。发热常见，多为持续高热，抗生素治疗后热型可不典型。可做痰培养分离致病菌来明确诊断。

　　3. 小儿衣原体肺炎：起病隐匿，多有呼吸道症状，如流涕、鼻塞及咳嗽，持续且逐渐加重，咳嗽多呈阵发性，一般不发热，有时可见中耳炎。可持续数周之久，发生肺炎通常为轻型。可进行呼吸道分泌物或灌洗液培养、核酸杂交技术、免疫印迹法明确诊断。支原体肺炎对大环内酯类抗生素有效，有助于鉴别诊断。

　　(1)沙眼衣原体肺炎：占婴儿肺炎的18.4%，多见于1～4月龄幼婴，可由沙眼衣原体感染的母亲垂直传染给婴儿。起病较缓慢，先有上呼吸道感染症状，鼻塞、流涕，多数无发热或仅有低热，以后出现呼吸增快及明显咳嗽，50%以上病例伴有耳鼓膜外观异常，50%伴有眼结膜炎，体格检查可闻及两肺细湿??艋虼??簦?夭?片呈广泛肺间质及肺泡浸润，常见过度充气。

　　(2)肺炎衣原体肺炎：是5岁以上小儿及成人重要的肺炎病原之一。肺炎衣原体肺炎起病缓慢，一般症状较轻。常伴咽炎、喉炎及鼻窦炎，多见咳嗽，并且持续时间长，可达3周，胸部听诊可闻及干湿??簦?仄?尢匾煨愿谋洌?嗉?ゲ嘞乱督?螅?刹⒎⑿厍换?骸?/P>

　　(3)鹦鹉热衣原体肺炎：多见于年长儿及成人，起病急，全身中毒症状明显，常有寒战、高热、头痛、肌痛、关节痛。咳嗽明显，初为干咳，以后频繁剧咳，咳脓性痰，偶有血丝痰，呕吐，肝脾肿大，贫血，两肺可闻及??簟Ｐ夭?片早期有弥漫性肺间质浸润，从肺门向周边特别向下肺野伸展。实验室检查：可进行咽分泌物、痰等涂片直接镜检，或通过衣原体分离、血清学检查、PCR 技术等方法检测。

　　4.儿童支原体肺炎：绝大多数儿童支原体肺炎发烧都在39℃左右，并且常为持续性或弛张性。多数儿童支原体肺炎咳嗽都较重，初期常表现为干咳，有时阵咳，有点像小儿百日咳。 常常引发儿童咽喉痛，儿童会自我感觉疼痛继而表现出厌食、厌水的情况。患儿常感头痛，有时也会感觉胸骨下疼痛。患儿常用“胸脯疼”来表达。胸骨下疼痛也是儿童支原体肺炎的最常见症状之一。

　　5.病毒性肺炎：临床主要表现位发热、头痛、全身酸痛、干咳及肺浸润等。病毒性肺炎的发生与病毒的毒力、感染途径以及宿主的年龄、免疫功能状态等有关。一般小儿发病率高于成人。

　　(1)呼吸道合胞病毒肺炎 多见于2岁以内，尤其以2～6个月婴儿多见。起病急，可不发热或有中、低热，咳嗽、喘息明显，呼吸困难，肺部体征出现早，可听到满肺喘鸣音和肺底部细湿??簦?夭?片显示小片状阴影，多伴有明显肺气肿征，抗生素治疗无效，经对症支持疗法3～5天，喘息停止，病情逐渐好转，预后良好。

　　(2)腺病毒肺炎 多见于6个月至2岁的小儿，常有稽留高热，全身中毒症状重，精神萎靡，面色苍白，咳嗽，呼吸困难，发绀。肺部体征出现较晚，高热4～5天后方闻及两肺细湿??簦?尾坎”淙诤显蛴蟹问当涮逭鳎?夭?片改变出现较早，可见大小不等的片状阴影，或融合成大病灶，多见肺气肿。病情严重，病程迁延可达4～6周。常遗留不可逆性肺损伤，后遗症有肺不张、肺纤维化、支气管扩张、反复发作性肺炎等。

　　6.真菌性肺炎 常在许多全身性疾病基础上发生，如血液病、营养不良、结核病、免疫功能缺陷等，也可继发于婴幼儿肺炎、支气管扩张症。起病较缓慢，病程迁延，更换多种抗生素无效，病情日益加重，常合并鹅口疮、皮肤或消化道等部位的真菌感染。可有发热、咳嗽、气促、发绀，精神萎靡，年长儿可有无色胶胨样痰咳出，肺部听诊呼吸音减弱，可闻及管状呼吸音和中小水泡音，胸部X片有点状阴影，可似粟粒性肺结核改变，亦可有棉絮状阴影或大片实变灶。

　　(1)白色念珠菌肺炎：临床表现为低热、咳嗽、气促、发绀，精神萎靡或烦躁不安。年长儿可咳出无色胶冻样痰液，偶带血丝。胸部体征包括叩诊浊音和听诊呼吸音增强，可有管状呼吸音和中小水泡音。

　　(2)血管侵袭性曲霉菌病：最初有发热、咳嗽及进行性呼吸困难。在CT上的典型征象是毛玻璃状的光晕环，该晕影在病理上为出血性坏死。

　　(3)肺隐球菌病：感染初期，多数病人可无症状。少数病人出现低热、轻咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎症状。在艾滋病人中隐球菌感染经常是广泛播散的。在免疫功能重度受损的病人中可以发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。X线表现为多形性，轻者仅表现为双肺下部纹理增加或孤立的结节状阴影，偶有空洞形成。

　　(4)肺毛霉菌病：开始为急性支气管炎症状，累及肺时引起肺实变及肺脓肿，并伴有血栓形成和梗塞的征象。突然发病时，严重者出现发热、咳嗽、痰中带血、胸闷、气急、呼吸困难、胸痛等，当累及肺动脉时，可引起致命性大咯血。两肺有广泛湿性罗音及胸膜摩擦音。

　　7.卡氏肺孢子虫肺炎：常发生于免疫低下者，病变局限于肺内。临床表现为发热、咳嗽和进行性气促、紫绀。肺功能示肺容量减少、CO2弥散量及运动后氧分压下降。可做下呼吸道分泌物或BALF涂片哥氏银染色或吉姆萨染色发现特异性囊内结构而确诊。亦可用PCR技术检测卡氏肺孢子虫特异性DNA而明确诊断。

　　8.小儿军团菌肺炎：主要表现为肺炎和发热。于1～2日内突然发热，可达40℃以上，多呈稽留热。伴乏力、头痛、全身肌肉酸痛。初为干咳，半数患者转成非脓性粘稠痰或略带脓性痰，痰中常含少量血丝，个别可咯血。少数患者有胸痛，呼吸困难较为多见。早期常有双肺散在湿??簦?0%～60%有少量胸腔积液，随后多数病人表现为肺实变体征。病程早期即可出现多系统受累症状，为本病的突出特点。约25%有恶心、呕吐及腹泻等，部分患儿有精神错乱，包括不同程度意识障碍、肌张力增强或阵颤、步态不稳等，小儿起病较成人更急，进展更快，有的很快发展为呼吸衰竭、嗜睡、昏迷，病死率较高。脑脊液检查多无异常，提示中枢神经系统症状多源由中毒性脑病引起。

　　SARS的并发症一般发生在疾病最为严重的阶段之后。肺部继发感染、纵隔气肿、皮下气肿、气胸、呼吸循环衰竭、多器官功能障碍、休克等。肺部继发感染是重要的并发症，可使病变影像的范围增大及病程延长，也可引起空洞及胸腔积液。

　　如果孩子患上肺炎之后，除了药物治疗外，家庭护理对疾病的预后也起着至关重要的作用。父母应做好以下护理工作：

　　要保持安静、整洁的环境，保证患儿休息。室内人员不要太多，探视者逗留时间不要太长，室内要经常定时通风换气，使空气流通。

　　加强皮肤及口腔护理，尤其是汗多的患儿要及时更换潮湿的衣服，并用热毛巾把汗液擦干，这对皮肤散热及抵抗病菌有好处。对痰多的患儿应尽量让痰液咳出，防止痰液排出不畅而影响肺炎恢复。在病情允许的情况下，家长应经常将小儿抱起，轻轻拍打背部，卧床不起的患儿应勤翻身，这样也可使痰液容易咳出，有助于康复。

　　保持呼吸道通畅，小儿患肺炎时，肺泡内气体交换受到限制，体内有不同程度的缺氧。如果鼻腔阻塞或气管、支气管内有大量痰液，会影响空气的吸入，加重缺氧。因此，家长要及时为患儿清除鼻分泌物并吸痰以保持呼吸道通畅。室内要保持一定的湿度，避免空气干燥，有利于痰液咳出。

　　按时服药、打针，以免影响疗效。由于小儿抗病能力较差，尤其是小婴儿病情容易反复，当家长发现小儿呼吸快，呼吸困难，口唇四周发青，面色苍白或发绀时，说明患儿已缺氧，必须及早抢救。

　　1.一般预防措施 非典型肺炎的预防从5个方面做好预防保护措施，避免被感染：

　　保持生活、工作环境的空气流通; 每次开窗10～30min，使空气流通，病菌排出室外。可用食用醋酸熏蒸消毒空气，有条件的还可以用一些经卫生行政部门批准的空气消毒剂，按照其使用说明进行喷雾或者熏蒸消毒。

　　勤洗手。经常用流动水、肥皂洗手，在饭前、便后、接触污染品后最好用250～1000mg/L 1210消毒剂或250～1000mg/L 有效碘的碘伏或用经批准的市售手消毒剂消毒。

　　凡与病人接触者需戴口罩，探视者必须戴口罩、帽子，穿隔离衣、鞋套。

　　根据天气变化，注意防寒保暖，多参加锻炼，增强自身抵抗疾病的能力，防止疾病的发生。

　　家居卫生要注意。进行湿式清扫，以免尘土飞扬而将病菌带入空气中，同时应注意地面保持干燥。桌椅、热水瓶、把手、开关、地面、厕所、浴池等可用500mg/L 有效氯消毒剂喷洒或擦拭，像水龙头、厕所门把手以及比较潮湿的地方，病菌容易沾染和繁殖，要重点消毒。餐具可用500mg/L有效氯，或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒0.5～1h。餐具消毒时要全部浸入水中，消毒时间从煮沸时算起。棉布类与尿布等可煮沸消毒10～20min，或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒0.5～1h，对于一些化纤织物、绸缎等只能采用化学浸泡消毒方法。

　　2.要针对传染源、传播途径、易感人群三个环节，采取以管理传染源、预防控制医院内传播为主的综合性防治措施。努力做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，特别是在SARS流行的情况下，要采取措施，确保“四早”措施落实到位。强调就地隔离、就地治疗，避免远距离传播。对患者及疑似患者及其探视者实施严格管理。除早期诊断，早期隔离病人外，对病人的排泄物、分泌物及病人接触的环境、物品进行消毒隔离。密切接触者应每天早晚各测试体温1次，一旦发生发热等临床症状，必须到指定医院实施医学观察。