疾病名：小儿血管性血友病 所属部位：全身

就诊科室：血液科,儿科,急诊科,输血科

症状检查：羊水细胞性染色质检查,姐妹染色单体互换,因子VIII/因子IX促凝活性,活化部分凝血活酶时间（APTT）,浆膜腔积液

　　(一)发病原因

　　血管性血友病是一种因von Willebrand因子(vWF)质或量的异常而导致的出血性疾病。目前普遍认为本病是最常见的先天性出血性疾病。

　　遗传性血管性血友病:多数患者为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传。男女均可患病，双亲都可遗传。在遗传性出血性疾病中，其发病率可能仅次于血友病，约为 (4~10)/10 万，为最多见的遗传性出血性疾病。但在我国本病的发生率较低。

　　获得性血管性血友病:是一种获得性出血性疾病，可在多种疾病的基础上发生，少数患者可无基础疾病。小儿少见，多继发于淋巴系统增生性疾病、获得性单株γ球蛋白及其他免疫失调性疾病，无出血家族史。

　　(二)发病机制

　　1.遗传性血管性血友病：

　　vWF是一种多聚体糖蛋白，受第12号染色体上基因的调控，长180kb。它由内皮细胞和巨噬细胞合成，由最初合成的前-前vWF形成vWF二聚体，最后形成vWF多聚体，储存在内皮细胞的Weibel-Palade小体和血小板α颗粒中。内皮细胞合成的vWF大部分以持续性方式分泌，与基质有强的结合能力，在血小板黏附于血管内皮的过程中起重要作用。vWF减少时，因子Ⅷ的降解加快，Ⅷ∶C活性受到影响。在血管壁剪切力较高的小动脉，血小板黏附于损伤的内皮细胞下组织要依赖vWF的存在，vWF起着连接血小板膜表面和内皮下结缔组织的作用。vWF水平减低或功能异常时，血小板不能黏附于受损的血管壁，临床上出现皮肤、粘膜自发性出血或损伤后出血不止。

　　vWD各型发病机制不同：

　　1型是vWF基因发生错义突变、无义突变，引起vWF蛋白水平下降。分为常染色体隐性或显性遗传两种，前者较少见，临床表现极严重。

　　2A型是vWF分子上28外显子发生错义突变。2B型因vWF分子上与GPIb结合的位点发生错义突变，vWF大多聚体与之结合增强，在血浆中易被清除。呈常染色体显性遗传。

　　3型突变方式为无义突变、基因缺失或mRNA表达缺陷。血浆及血小板中很少或几乎没有vWF蛋白。为常染色体隐性遗传，患者异常的vWF基因来自于父母双方。

　　2.获得性血管性血友病

　　涉及多种发病机制。最常见的是产生具有 vW 活性的抑制物，主要为 IgG ，也可为 IgA 及 IgM ;其次为肿瘤细胞吸附 vWF ，使血浆 vWF 减少。

　　1. 临床特点：表现为出血倾向。大多数患儿婴幼儿时期即有出血倾向，出血严重程度不一。出血倾向随年龄增长可自行减轻。

　　①多以皮肤黏膜尤其是鼻、牙跟出血、皮肤淤斑等。外伤、手术如拔牙、扁桃体摘除术后有过度出血。

　　②严重者可有胃肠道出血、血尿。

　　③反复出血患儿易导致缺铁性贫血。

　　④女性患儿发育到青春期可能出现月经过多。

　　⑤患儿可有关节、软组织出血，极少数因颅内出血而危及生命。

　　2.临床分型 根据vWF交叉免疫电泳结果分为3型。

　　①1型：vWD量的异常。出血严重，可危及生命。

　　②2型：vWD质的异常。2型又分4种亚型

　　2A型：血浆中大和中等大小多聚体缺乏者;

　　2B型：缺乏大多聚体且与血小板GPI b亲和性增加者;

　　2M型：vWF与血小板GPI b结合力降低者;

　　2N型：vWF与因子Ⅷ结合力降低者。其临床表现非常类似于轻型血友病A。

　　③3型：vWD患者血浆及血小板中多聚体通常检测不出或仅为低浓度水平。

　　诊断：

　　根据皮肤黏膜出血史，创伤或手术时有过度出血史，女孩有月经过多史，有家族史者符合常染色体遗传规律，应考虑本病的可能。进一步实验室检查出血时间(出血出血时间延长为本病主要特点，用IVY法较敏感。轻型病人出血时间可以正常，需反复多次检查)，部分凝血活酶时间，血小板黏附率，阿斯匹林耐量试验，瑞斯托霉素聚集试验等可辅助诊断。RIPA、vWF交叉免疫电泳及vWF∶Ag多聚体分析有助于vWD分型。诊断要排除排除血小板功能缺陷性疾病。

　　以高蛋白、高维生素和少渣易消化食物为主。体质虚弱，气血两亏者，可服牛奶粥，人参，大枣，山药，木耳，鸡汁，黄芪等。出血不止者，可服木耳，柿饼，芥菜，荷叶等粥。血友病人如果出现血尿，要多喝水;出血之后，多补充含蛋白及铁、钾、钠、钙、镁的食物，如肉、动物肝脏、蛋、奶等。

　　避免吃带皮玉米、竹笋、鱼刺、肉骨头和偏热及辛酸厚味，醇酒类食物。如羊肉，狗肉，辣椒、肥肉等。生花生米带衣150-250克(熟品1

　　1.两种血管性血友病鉴别：

　　出血倾向相似，VW因子明显减少。获得性vWD无出血家族史，常有原发病的症状， vWF的Ristocetin辅因子活性(vWF∶RcoF)、vWF∶Ag及因子Ⅶ活性降低可于遗传性vWD鉴别。

　　2.本病尚需与下列疾病相鉴别：

　　血小板型vWD(Pseudo-vWD) 因血小板GPIb受体异常与vWF结合力增强，因而使血浆内的VW因子缺乏，引起类似血管性血友病的表现，需加以区别。有中等程度的血小板计数减少，出血时间延长，因子Ⅷ及vWF∶Ag减少，大多聚体缺乏，RIPA增强。此型与2B型vWD相似，但后者血小板计数正常。

　　血友病甲 为X-连锁隐性遗传，以肌肉关节出血为主，出血时间正常，凝血时间多延长。因子Ⅷ∶C下降，vWF∶Ag正常。与vWD的鉴别需依靠实验室检查。

　　巨血小板综合征 因血小板膜GPIb缺乏，血小板减少伴外周血涂片血小板巨大为其特点，vWF∶As正常，出血时间延长。

　　血管性假血友病：是遗传性出血性疾病的最常见类型， 为常染色体显性遗传。该病患者的血液中帮助控制出血的冯维勒布兰德因子(vWF)质或量的异常引起血小板功能障碍，因此凝血和止血时间变长。血管性假血友病通常没有其它出血性疾病严重，许多血管性假血友病患者可能不知道自己有这种病,因为他们的出血症状很轻。对绝大多数患者而言,此病对他们的生命影响很小或没有损害,除非严重受伤或需要手术。实验室检查可借助于阿司匹林耐量试验、血小板对瑞斯托霉素的诱导无凝集反应及vWF因子抗原(vWF∶Ag)测定等鉴别。

　　血小板功能障碍性疾病：需与轻型的血管性血友病相区别。轻型VWD经输入新鲜血浆或冷沉淀物，可使出血好转，出血时间及因子Ⅷ的有关活性恢复正常，而血小板功能障碍性疾病则疗效不明显。

　　过度出血可并发贫血;严重者可并发休克;

　　可并发关节软组织出血，关节出血可见关节肿胀，压痛，活动障碍。

　　偶有血尿、胃肠道出血，并发颅内出血而危及生命者。

　　病人应尽量避免剧烈运动，但是，不运动也是对病人有极大的危害，适当小强度的运动锻炼可以增加体内凝血因子的含量。最适合血友病人的运动如游泳、自行车、走路等。

　　及时输凝血因子，当天有症状，当天就输凝血因子。这样凝血因子用量少，而且对自身关节不会造成变形等损伤。

　　注意保暖，避免外感风寒。 给予患者精神安慰，树立战胜疾病的信心。

　　调情志，重养生：精神刺激、情绪波动过大均可诱发出血。

　　一旦由外伤或其他原因引起出血，要及时处置，这样引起的并发症、后遗症都较轻。

　　预防患病或是携带者的出生：

　　根据本组疾病的遗传方式，对患者的家族成员需进行筛查，以确定其中病人和携带者，并对他们进行有关本组疾病的遗传咨询，使他们了解遗传规律。婚前最好到医院做血友病基因的检查，确定出生的后代是否有患血友病的可能。 对家族中的孕妇要采用基因分析法进行产前诊断。应用PCR技术通过时早孕妇女羊水或绒毛的检测，能对疑有vWDⅡ型及Ⅰ型中的极严重病例进行准确的胎儿产前诊断。

　　对已经患病的患儿：

　　应自幼养成安静生活习惯，加强护理，以减少和避免外伤出血，避免外伤及肌内注射，避免使用阿司匹林、非类固醇类抗感染药物及其他影响血小板聚集的药物。如因患外科疾病需做手术治疗，应注意在术前、术中和术后输血或补充所缺乏的凝血因子。如是获得性的，要积极治疗原发病，具体的根据具体的疾病区别对待。