疾病名：小儿急性胆囊炎与胆管炎 所属部位：腹部

就诊科室：内科,儿科,中西医结合科,急诊科

症状检查：

　　(一)发病原因急性胆囊炎与胆管炎的主要病因为胆汁滞留与细菌感染。胆汁滞留多因胆管梗阻造成，常见的梗阻因素有胆道先天性或炎性狭窄、胆肠吻合术后吻合口狭窄反流及寄生虫引起的胆总管括约肌痉挛。细菌多经血液也可经淋巴、肠道或邻近器官而侵入胆囊与胆管，引起炎症的细菌以大肠埃希菌为主，约占70%。其他有葡萄球菌、溶血性链球菌、变形杆菌等，亦可为混合性感染。

　　(二)发病机制胆囊为一盲袋，胆囊动脉为一终末动脉。急性期时，在胆囊管梗阻后，胆囊黏膜的分泌增加，吸收功能降低，胆囊内压逐渐增高，可压迫胆囊壁的淋巴和血管，使淋巴血运回流障碍，小动脉可因炎症而闭塞，进而引起局灶性缺血性病变，胆囊黏膜可出现糜烂、溃疡和坏死，重者可引起胆囊壁的大片坏死。急性胆囊炎或胆管炎的病变开始时，黏膜充血，水肿，继而波及胆囊或胆管壁各层，管壁增厚，表面有纤维蛋白性渗出物。在感染严重病例，囊壁有化脓灶，形成化脓性胆囊炎和(或)胆管炎。年龄越小，病变演进越急剧，由于同时有胆囊管或胆总管口括约肌痉挛，胆囊或胆总管膨胀，可发生局限性缺血和坏疽而引起穿孔、胆汁性腹膜炎。此时，患儿可出现神志模糊、中毒性休克等征象。根据病理改变的程度，可分为4型：

　　1.急性单纯性胆囊炎 多见于急性炎症的早期，胆囊内压增高，胆囊黏膜层炎症水肿，囊壁有不同程度的炎性细胞浸润，小儿“胆囊积水”即属此型。

　　2.急性化脓性胆囊炎 炎症继续向胆囊壁的肌层及浆膜层发展，胆囊壁的全层增厚，血管扩张，渗出增加，浆膜可被脓性渗出物覆盖;胆囊内的胆汁呈混浊脓性。

　　3.急性坏疽性胆囊炎 胆囊内压继续升高，囊壁水肿加重，可使胆囊壁的血管产生炎性闭塞等，致使囊壁的组织坏死。坏死后的胆囊组织稍遇胆囊内压增高即可出现胆囊穿孔，脓性胆汁流入腹腔，可引起局限性或弥漫性的腹膜炎。而慢性的胆囊管堵塞可导致胆囊积水，胆汁的色素被吸收后，变为白胆汁，钙的分泌增加，可出现石灰水样胆汁。钙在胆囊壁内沉积可产生“瓷样胆囊”。在成人，这种情况的病例有50%发展为胆囊癌。

　　发病常较急骤，多于发病后1天内就诊。以腹痛、高热、寒战为主要症状，偶有黄疸。上腹疼痛呈持续或间断性钝痛、胀痛或剧烈绞痛。常伴有恶心、呕吐。高热可引起惊厥，或精神不好、谵妄、昏迷等症状。黄疸较轻，时间短暂。体格检查呈急性病容，体温可持续在38.5℃以上，最高可达41℃，右上腹有明显压痛及腹肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。个别严重病例以中毒性休克为初起症状，经治疗后方出现腹胀、全腹紧张及压痛等腹膜炎体征。末梢血象白细胞数增高，并以中性白细胞数增多为主，核左移及有中毒颗粒。 小儿有右上腹部持续性痛、压痛、肌紧张、能触及肿大的胆囊底，或伴有高热、黄疸时，诊断多无困难。但小儿胆囊炎常缺少典型的临床表现，且发病率低，婴幼儿不能确切表达自觉症状，常影响及时确诊。B型超声及术前胆道造影有助于诊断。以中毒性休克情况来就医的患儿，也要考虑到有本症的可能。结合症状、体征和病程发展迅速，伴有精神不好、谵妄、神志模糊或昏迷等，可以做出诊断。

　　应注意与急性阑尾炎、胆道蛔虫症、急性胰腺炎、肝脓肿及急性传染性肝炎加以鉴别。急性胆囊炎、胆管炎伴发腹膜炎时，应与其他原因引起的腹膜炎如阑尾炎、胰腺炎及消化道穿孔(如伤寒肠穿孔)等鉴别。除一般病史、体征及X线检查外，超声波可测知胆囊大小及囊壁是否粗糙增厚，腹腔穿刺检查也有助于诊断。

　　1.急性阑尾炎 小儿的盲肠位置相对较高，部分阑尾伸向右上腹部。高位阑尾炎时，可表现右上腹压痛、肌紧张。易与急性胆囊炎相混淆。除临床表现外，超声检查有助于鉴别。

　　2.胆道蛔虫症 常有吐虫或便虫史，表现为阵发性右上腹剧痛，腹部体征轻微。且在疼痛缓解期，病儿无任何不适感。胆囊炎表现为持续性腹痛，并有高热、黄疸等表现。

　　3.急性胰腺炎 小儿急性胰腺炎少见。部分病儿有外伤或肠蛔虫症史。临床表现上腹或上腹部偏左持续性疼痛，亦有高热、恶心、呕吐。胰腺区域有明显压痛。白细胞可高达20×109/L以上。血、尿淀粉酶含量增高为鉴别诊断的重要依据。

　　4.肝脓肿 有高热、肝区疼痛、右上腹痛性包块、肝脏肿大及明显触痛等征象。超声波可探及肝内液平段;X线检查示膈肌升高和活动受限，部分病例可出现右肺或右胸膜腔炎。

　　5.急性传染性肝炎 病毒性肝炎有肝炎接触史。病儿腹部闷胀、食欲不振、乏力、低热。巩膜黄染，右季肋下可触及肿大的肝脏，并有轻度触痛，肝功能异常。腹部平坦柔软，无反跳痛。白细胞计数可不增高且有肝功能异常。

　　高热可引起惊厥，可出现谵妄、昏迷等;可出现胆囊穿孔，脓性胆汁流入腹腔，可引起局限性或弥漫性的腹膜炎;此时，患儿可出现中毒性休克;少数可发生胆囊癌。

　　1.养成良好的饮食习惯 平衡膳食，改变饮食习惯，低脂肪含量的饮食，少吃烧烤类肉食，多吃含纤维素成分的食物，注意摄入足够的维生素C、维生素B、维生素E。

　　2.防治营养缺乏性疾病 适量蛋白质和高维生素，防治营养缺乏性疾病,增强体质。

　　3.橙子可防胆囊炎 多吃水果，特别是多食用橙子，可以预防和减少胆囊炎的发生。

　　4.养成良好的卫生习惯 积极防治肠道寄生虫症和胃、肠道炎性疾病。

　　(一)治疗

　　1.非手术疗法 急性胆囊炎可采用非手术疗法，包括解痉挛、镇痛及抗感染治疗。广谱抗生素如氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素、头孢菌素如头孢曲松(头孢曲松钠)及甲硝唑(甲硝达唑)为常用抗菌药。因多不能进食，故亦须静脉补液维持营养及水分。

　　2.中医疗法 以清利湿热、舒肝理气为主。处方举例：柴胡3g，黄芩9g，木香3g，枳壳9g，郁金9g，蒲公英15g，大黄6g，茵陈15g，胆草6g。腹痛重者加元胡9g，川楝子9g。

　　3.手术疗法 手术适应证：

　　(1)胆汁性腹膜炎确诊后应争取尽早手术。

　　(2)高热、中毒性休克，经短时间纠正无显著改善或病情恶化者。

　　(3)在治疗过程中并发有肝脓肿、胰腺炎、胆囊坏死穿孔。

　　(4)胆管结石，瘢痕狭窄非手术不能解除者。手术原则是：解除胆道的梗阻、充分引流减低胆内压。术前应积极准备，包括输血、补液，静脉输入抗生素及纠正休克等措施。如经3～6h的积极治疗，症状未见好转，即应行急症手术以免失去抢救机会。手术方式可根据患儿一般情况及局部情况决定。如系化脓性穿孔性或坏疽性胆囊炎则作胆囊切除。如病变限于胆囊而小儿一般情况不良者亦可作胆囊造瘘。若同时伴有胆总管炎症或穿孔时则须行胆总管引流，同时行腹腔引流。

　　(二)预后一般急性胆囊炎经非手术治疗可以消退自愈，但伴发腹膜炎者，须经积极准备后手术治疗。上述66例中死亡3例，其年龄分别为2个月1例。1岁以内2例，均系伴发胆汁性腹膜炎晚期患儿。