疾病名：煤炭工尘肺 所属部位：胸部,全身

就诊科室：呼吸内科,X光室,急诊科,社区科室

症状检查：

　　(一)发病原因

　　煤是由沼泽地中腐烂植物沉积而成，地理条件使植物受到高压高温的作用引起化学变化。不同地理条件产生不同类型的煤。大约经历2.5亿年以上，泥煤逐渐变成褐煤，再转变为烟煤，最后形成无烟煤。煤的起源与沉积岩层密切相关，如砂岩、泥岩、页岩、淤泥、耐火石和石灰石。由于不同岩石使不同煤矿或同一煤矿不同煤层的粉尘成分也不相同。煤本身所含游离二氧化硅通常很低，但可能有少量的其他伴生的矿物，同一煤矿开采不同岩层部位时空气中粉尘成分也不尽相同。在煤矿生产过程中，既有煤尘又有矽尘同时存在，对这两者的作用，多年来一直存在着不同的观点，开始多认为煤尘只在肺部沉着，所谓煤工尘肺的纤维性变是由于煤尘中含有矽尘所致。后来有人在单纯从事卸煤工作的码头工人中见到除煤尘沉着外，尚有进行性大块纤维化，因此认为煤尘本身可致尘肺。

　　(二)发病机制

　　依据接触煤尘时间不同，单纯性煤工尘肺大体解剖外观改变也不同，通常除了在胸膜表面有黑色素沉着外，肺脏无明显异常。除非并发有慢性支气管炎，气管、支气管所见亦无明显异常。淋巴结往往增大，呈均匀的色素沉着且坚硬而无纤维化。肺脏切面有许多邻近于终末和呼吸细支气管的色素沉着灶。邻近粉尘集聚的气腔，常轻度扩张，称为灶性肺气肿。

　　显微镜下煤肺的基本病变包括煤尘灶(或称煤斑，为5mm的色素样变)、灶周肺气肿或间质弥漫性纤维化。煤尘和吞噬了煤尘的巨噬细胞聚集在肺泡腔、肺泡壁、支气管和血管周围组织，形成煤尘灶和煤尘细胞灶，大多在二级呼吸性细支气管周围。随着病变的进展，出现排列不规则的网状纤维，后期还可有少量胶原纤维交织其中，构成煤尘纤维灶。灶周有肺气肿，是煤工尘肺主要病理特征之一。在肺间质可见不同程度的纤维组织增生。

　　煤矽肺除有煤肺和矽肺的基本病理改变外，尚有煤尘和矽尘混合存在下的病理变化，即形成煤矽混合结节。结节内除有网状纤维增生外，尚有胶原纤维交织其中，但后者排列不规则，结节内有煤尘细胞和石英颗粒。晚期可看到大块纤维化病变。其他特征包括胸膜下煤尘沉积，肺门和纵隔淋巴结肿大及因煤尘造成的壁层胸膜样改变。

　　首先应注意接触粉尘的期限和职业史。一般发展为单纯性煤工尘肺在井下接尘时间为10～12年以上。在这期间肺功能通常无异常变化。临床表现是非特异性的。早期常无症状，在合并支气管炎或肺部感染时才会出现相应症状。咳嗽，一般为轻微干咳，但煤工中慢性支气管炎患病率较高，一般矿工中也多见咳嗽。合并肺部感染时，咳嗽加重，伴咳痰，可咳出含煤尘或胆固醇结晶的黏痰，少有咯血。煤工尘肺患者大多有不同程度的胸闷或胸痛感觉，表现为间断隐痛或针刺痛，劳动后或剧咳时更明显。突发剧烈胸痛并伴有呼吸困难者，应考虑有自发性气胸可能，逐渐出现进行性加重的呼吸困难。有些病例呼吸道症状与X线表现不相称，X线片上表现轻微，但气急症状却很严重。

　　随着接触粉尘时间的增加，可出现气短和咳嗽加重。胸片表现也随之明显。呼吸困难加重与大块肺纤维化发展往往相一致，痰呈黑色，量较多。当大块纤维化部位发生缺血坏死形成空洞则经常咳出大量黑痰。当合并急性感染时也可咳出大量脓性痰。

　　多数煤工尘肺患者甚至到Ⅱ、Ⅲ期也无阳性体征。偶有发绀和杵状指。少数病人两肺可闻及呼吸音粗糙或减弱和干???/a>。有各种合并症时才出现相应的体征。

　　主要依据胸部X线片，并结合职业史作出相应诊断。

　　应与下列疾病鉴别如肺含铁血黄素沉着症、特发性弥漫性肺间质纤维化、粟粒性肺TB、肺泡微石症、肺泡癌、外援性过敏性肺泡炎。

　　煤工尘肺主要合并症或并发症为慢性支气管炎和肺气肿，呼吸道感染、自发性气胸和慢性肺源性心脏病也是煤工尘肺常见的并发症。煤工尘肺合并肺结核亦较多，发生率约为22%，合并肺结核往往使病变明显加重，特别在单纯性煤工尘肺，可迅速进展为进行性大块纤维化，且抗结核治疗效果差。类风湿尘肺(Caplan综合征)在煤工尘肺中发病率也较其他尘肺为高，病人有类风湿性关节炎，胸部X线为两肺散在境界清楚的圆形阴影，直径0.5～5cm，几乎同时出现，迅速增大，3个月后即不再增大，血清类风湿因子可阳性，但此并发症在国内少见。

　　煤工尘肺预防措施与矽肺相同，必须强调严格执行国家规定最高容许粉尘浓度的标准，我国现行规定含10%以下游离二氧化硅的煤尘的最高容许浓度为10mg/m3。

　　(一)治疗

　　1.对煤矿工人定期体检，对有煤工尘肺者应及时调离。煤工尘肺与矽肺一样为一种不可逆性疾病，但是如果在单纯性煤工尘肺时及时调离接尘环境可防止或减慢病变发展至复杂性煤工尘肺。当发展至复杂性煤工尘肺时，即使不再接触煤尘，病情仍可继续发展。

　　2.治疗原则参见矽肺的治疗。

　　3.全肺大容量灌洗(massive whole lung lavage，MWLL)是近年来尘肺治疗方面的新方法，但对此尚有不同看法。有人认为肺灌洗只能洗出肺内部分惰性粉尘、尘细胞，不能洗出肺内已形成纤维包裹的粉尘，因此对阻止肺组织纤维化进程意义不大。多数学者认为肺灌洗可洗出大量粉尘、含尘细胞及肺泡腔内非细胞成分，对缓解和减轻尘肺病变的发生，发展将起有益作用，而且尘肺病变早期即行MWLL效果会更好。其确切疗效有待在严格对照下作前瞻性研究等来评价。

　　4.应积极处理其合并症。促使戒烟以减轻慢性支气管炎症状，延缓肺气肿的发展。对有肺结核者，应给予有效而正规的抗结核治疗。对有合并肺部感染者及心功能不全者应给予相应治疗。并发类风湿尘肺者，可用糖皮质激素治疗，泼尼松40mg/d，出现疗效后应维持较长时间。必要时加用环磷酰胺，硫唑嘌呤等免疫抑制剂。

　　(二)预后

　　预后参见矽肺。