疾病名：恙虫病 所属部位：全身

就诊科室：传染科

症状检查：

恙虫病是由什么原因引起的？

    病原体简介：
    恙虫多生活在温度较高、湿度较大的丛林、河湖岸边、草地及农田的土壤中，其幼虫遇到鼠类等动物时，可附着于其体上叮咬吸血，如被叮咬的动物带有病原体，则幼虫受感染，病原体在幼虫体内繁殖并传给第二代幼虫，第二代幼虫叮咬人即能传播恙虫病。我国北方地区秋冬季节气温降低，恙虫怕冷，遇有机会，便爬上人体，寻找温暖、潮湿、气味较浓之处叮咬从而造成传染。 恙虫病立克次体呈圆形、椭圆形或短杆状，大小为(0.3～0.6)μm×(0.5～1.5)μm，革兰染色呈阴性，吉姆萨染色呈紫红色，为专性细胞内寄生的微生物。在涂片染色镜检中，于细胞质内，尤其是单核细胞和巨噬细胞的胞质内，常于胞核的一侧可见呈团丛状分布的恙虫病立克次体。恙虫病立克次体呈二分裂方式进行繁殖，繁殖一代所需时间约为8h。在多种实验动物中，小鼠最为易感，多于腹腔接种后7～9天发病，第10～15天死亡。当小鼠发病或死亡后，可于腹水、肠系膜、腹膜、肝脏、脾脏和肾脏等组织器官涂片或印片中发现恙虫病立克次体。其中以腹膜和肠系膜印片的检出率较高。此外，还可用鸡胚卵黄囊接种后孵育的方法分离本病病原体。恙虫病立克次体还能寄生于多种培养的细胞中，如原代鼠肾细胞，原代鸡胚细胞，Hela细胞等。
　　恙虫病立克次体是对人具致病力的立克次体中抵抗力最弱的一种，有自然失活、裂解倾向，不易在常温下保存。它对各种消毒方法都很敏感，如在0.5%苯酚溶液中或加热至56℃，10min即死亡。于37℃，放置2h后，其感染细胞的能力即明显下降。在感染的鸡胚中，4℃可保存活力17天， -20℃可保存6周。在感染的细胞悬液中，用液氮可保存其活力1年以上。寄生于细胞内的恙虫病立克次体对氯霉素、四环素类和红霉素类均极敏感，但对青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类有抵抗力。 恙虫病立克次体较易出现遗传基因突变，因此较常出现株间抗原性与致病力的差异。人被恙虫病立克次体感染后可产生特异性免疫力，不同血清型之间亦有一定的交叉免疫作用。根据抗原性的不同，可将恙虫病立克次体分为12个血清型，即Karp，Gilliam，Kato，TA678，TA686， TA716，TA763，THl817，Shimokoshi、Kawasaki、Kuroki和Broyong由于恙虫病立克次体较易发生基因突变，因此仍有可能陆续发现新的血清型。因为不同血清型、不同株间的抗原性与致病力可出现较大的差异，所以病情的严重程度和病死率也可有较大的差异。
　　现有资料显示，我国大陆以Gilliam血清型为主，约占50%，其余为Kato和未定型。台湾省以 Karp为主，其次为TA716、TA763和未定型。恙虫病立克次体与变形杆菌OXK株有交叉免疫原性，故在临床上可用患者的血清经稀释后作变形杆菌OXK凝集反应，协助本病诊断。 　
    病理简介：
    当人体被受染恙虫叮咬后，病理变化主要在血管系统，可见局灶性或广泛性血管炎和血管周围炎，以肺、脑、心、肾最为显著。血管周围可见单核细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润。重型患者可见血管内皮细胞水肿及血管壁坏死、破裂。曾在患者多种器官的血管内皮细胞、巨噬细胞和心肌 细胞中检出恙虫病立克次体。

恙虫病早期症状有哪些？ 【临床表现】
　　“恙虫病”是由恙螨幼虫叮咬人体传入病原体“恙虫病立克次体”后导致的自然疫源性疾病。潜伏期为4～20天，常为10～14天。本病无传染性，其典型特征为焦痂和溃疡。一般无前驱症状，多突然起病， 突然发热达39以上，呈持续热型，弛张热型或不规则热型，持续1～3周。同时出现畏寒或寒战、剧烈头痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲下降、恶心、呕吐、颜面潮红、眼结膜充血、畏光、失眠和咳嗽等症状，或有眼眶疼痛。严重者可出现烦躁、谵妄、听力减退、强直性痉挛、嗜睡和昏迷等，可出现脑膜刺激征及病理神经反射。
 　　有些流行区出现一些轻型患者，其临床表现为发热、头痛，皮疹和淋巴结肿大。这些患者可能是过去曾被不同血清型恙虫病立克次体感染过的人，有一定交叉免疫力。
　　主要体征包括：
　　1.焦痂与溃疡：本病最主要特征。人被受恙虫病立克次体感染的恙螨幼虫叮咬后，病原体先在局部繁殖，随后出现红色丘疹，不痛不痒，继成水疱，然后发生坏死和出血，随后结成黑色痂皮，称为焦痂。其边缘突起，周围有红晕，呈圆形或椭圆形，大小不等，直径可为2～15mm，多为4～10mm。 痂皮脱落后即成溃疡，溃疡呈圆形或椭圆形，周边整齐而稍隆起，基底洁净，为淡红色肉芽组织，起初常有血清样渗出液，随后逐渐减少，形成一个光洁的凹陷面，偶有继发性化脓现象。多数患者仅有1个，偶见2～3个焦痂或溃疡，亦有多至11个的报告。由于恙螨幼虫好侵袭人体的潮湿、气味较浓以及被压迫部位，故焦痂多见于腋窝、阴囊、外生殖器、腹股沟、会阴、肛周和腰带压迫等处，但头、颈、胸、背、腹、乳房和四肢等部位亦有发现。由于焦痂是恙螨幼虫叮咬、恙虫病立克次体入侵人体的部位，故理论上每个恙虫病患者都应有焦痂。约有30%的患者于洗澡、更衣时，可发现不痛不痒或稍带痒感的焦痂，而且常于发病前1～2周已发现。
　　2.淋巴结肿大：病原体在局部繁殖后随体循环进入血液或淋巴，在小血管内皮细胞及其他单核—吞噬细胞系统内生长繁殖,不断释放立克次体及毒素,引起立克次体血症和毒血症。焦痂附近的淋巴结常明显肿大，并常伴疼痛和压痛。全身浅表淋巴结肿大者也相当常见。一般大者如鸽蛋，小者如蚕豆，可移动，多见于腹股沟、腋下、耳后等处，消肿较慢，常于疾病的恢复期仍可扪及。
　　3.皮疹：病原体在真皮小血管内皮细胞增殖,引起内皮细胞肿胀,血栓形成,血管炎性渗出及浸润，导致皮疹。出现于病程的第2～8天，较多见于第4～6天，少数病例可于发病时即出现皮疹,或迟至第14天才出现皮疹。发生率各地报告差别较大(35.34%～100%)，可能与就诊时病期不同有关。皮疹多呈暗红色充血性斑丘疹，也有呈出血性者，无痒感，大小不一，直径为2～5mm。幼虫叮咬的局部,因毒素损害,小血管形成栓塞,出现丘疹、水泡，多散布于躯干部，向四肢发展，面部很少，手掌和脚底部更少，极少数可融合呈麻疹样皮疹，多经3～7天后逐渐消退，不脱屑，但有色素沉着。有时，于病程第7～10天可在口腔软、硬腭及颊部黏膜上发现黏膜疹或出血点。
 　　4.肝脾肿大：体腔如胸腔,心包,腹腔可见草黄色浆液纤维蛋白渗出液,内脏普遍充血,肝脾可因网状内皮细胞增生而肿大。肝肿大约占10%～30%，脾肿大约占30%～50%，质软，表面平滑，无触压痛。
　　5.其他：舌尖、边常红色，伴白色或黄色厚苔。眼结膜充血为常见体征之一，同时约5%患者可有结膜下出血。眼底可见静脉曲张，视盘边缘模糊、水肿，也可见眼底出血。部分患者皮肤充血，故有颜面及全身皮肤潮红现象。心脏呈局灶或弥漫性心肌炎;肺脏可有出血性肺炎或继发性支气管肺炎;脑可发生脑膜炎;肾脏可呈广泛急性炎症变化;胃肠道常广泛充血心肌炎较常见。心率可达120次/min以上，心音、脉搏皆弱，心电图可呈T波低平或倒置，或发生传导阻滞现象。重型患者可发生心力衰竭与循环衰竭。肺部体征依病情轻重而异，轻者可无明显体征，重型患者可发生间质性肺炎，以呼吸困难为主，可出现发绀现象。若有继发性细菌感染，则可闻干、湿性???/A>。此外，亦可发生全身性感觉过敏、睾丸肿痛、阴囊肿大压痛、腰痛和腹胀等现象。
　　危重病例呈严重的多器官损害，出现心、肾衰竭、循环衰竭与出血现象，如鼻出血、胃肠道出血等，还可发生弥散性血管内凝血。若患者的病程达15天以上，则病情常较严重，表现为明显的多器官损害，心、肝、肾衰竭，出现休克、氮质血症、出血倾向和昏迷。 恙虫病立克次体对人体的损害是全身性的，其基本的病理变化是全身小血管炎、血管周围炎及单核细胞吞噬增生，可导致多脏器损害。由于症状不典型而易造成误诊。因此，在该病流行季节，对不明原因发热患者应先排除恙虫病，仔细寻找皮肤溃疡与焦痂，并出现高热及时降温，以减少器官损害。主要不发生严重的脏器功能损害，及时应用抗生素治疗是可以治愈的。
 　　【诊断】
　 （1）.临床症状：恙虫病立克次体对人体的损害是全身性的。基本的病理变化是全身小血管炎、血管周围炎及单核细胞吞噬增生，可导致多脏器损害。临床症状有：突然发病、高热（伴有头痛、畏寒或寒战）、食欲缺乏、颜面潮红、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、斑丘疹，并可发现特征性焦痂或溃疡。对怀疑患本病的患者应十分注意寻找焦痂或溃疡。它多位于肿大、压痛的淋巴结附近。特别注意会阴、腋窝、外生殖器、腹股沟等隐蔽部位，防止漏诊。
   （2）.流行病学资料：查问患者发病前4～20天内是否去过恙虫病流行区，是否曾在户外工作、露天野营或在灌木草丛中坐、卧等经历。同时，还应注意疾病流行季节和当地本病的流行情况等。
 　（3）.实验室检查　　染病者的血象检查为外周血液白细胞数多减少或正常，重型患者可稍增高，分类常有核左移现象。常做血清学检查和病原学检查：
　　1.外-斐反应：外-斐反应亦称变形杆菌凝集试验，患者血清中抗恙虫病立克次体的抗体能与变形杆菌OXK抗原起凝集反应，为诊断提供依据。病程第1周末仅少数(30%左右)阳性，第2周末为75%左右，第3周可达90%左右，效价可达1∶160～1∶1280。第4周即开始下降，至第8～9周多转为阴性。
　　2.补体结合试验：特异性和灵敏度较高。阳性率较高，且持续阳性时间较长，可达5年左右。需选用当地多见株作抗原，也可采用多价抗原，因不同株的恙虫病立克次体的抗原性可有较大差异。
　　3.免疫荧光抗体试验：用间接免疫荧光抗体试验(indirect immunofluorescent antibody test，IFAT)检测患者血清中特异性抗体，在病程的第1周末开始出现阳性，第2～3周末达高峰，60天后逐渐下降，但可持续数年。有病后10年检测仍呈阳性的报告。
　　4.斑点酶免疫测定：用各种血清型的恙虫病立克次体或部分蛋白质作为抗原，吸附在硝酸纤维膜上作斑点酶免疫测定(dot enzyme immunoassay，dot-EIA)，检测患者血清中各血清型的特异性IgG和IgM抗体。该法敏感度高，特异性强，可区分各种血清型。
　　5.酶联免疫吸附试验与酶免疫测定：以基因重组技术表达的恙虫病立克次体分子量为56×103的蛋白质作为抗原，用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assays，ELISA)与酶免疫测定(enzyme immunoassay，EIA)检测患者血清中抗恙虫病立克次体的IgG和IgM抗体，其敏感度为86%～88%，特异性为84%～90%。
　　6.病原体分离：常用小鼠作恙虫病立克次体分离。可取患者的血液接种小鼠腹腔，每只接种0.5ml。多在接种后第7～9天发病，解剖濒死的小鼠可发现双肺充血、水肿，肝、脾、淋巴结充血肿胀，出现胸腔积液和腹水。取腹水涂片，腹膜、肠系膜、肝、脾或肾印片，干后用吉姆萨染色镜检(放大1000～1600倍)，可于单核细胞和巨噬细胞的胞质中发现紫红色、呈团丛状分布的恙虫病立克次体。当一个恙虫病立克次体侵入细胞后，在适宜的条件下可在局部胞质中繁殖为一团，故常呈团丛状分布。若用抗恙虫病立克次体抗体作免疫荧光试验，在荧光显微镜下可见细胞内有黄绿色的荧光。
　　7.分子生物学检查：根据恙虫病立克次体编码其分子量为56×103的主要表膜蛋白抗原的基因核苷酸序列，有人设计了各血清型间共同和不同的引物，用套式聚合酶链反应(nested polymerase chain reaction，nested-PCR)检测Gilliam，Karp，kato，kawasaki和kuroki五个血清型的相应基因，具敏感度高，特异性强的特点，认为可用于本病的诊断并鉴定血清型。

恙虫病吃什么好？ a

恙虫病容易与哪些疾病混淆？ 由于本病常见症状为：寒战、高热、头痛、四肢酸痛、恶心、呕吐、便秘、面红、眼红、咳嗽、胸痛、皮疹、神经系统和循环系统等，所以易与下列疾病发生混淆。
    需注意区别：
    1.钩端螺旋体病：两者常同时发生，均多见于夏秋季节，症见发热、眼结膜充血、淋巴结肿大等。但钩端螺旋体病常有腓肠肌痛，眼结膜下出血，早期出现肾损害，而无皮疹、焦痂或溃疡。必要时可作血清学与病原学检查，血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。
　　2.斑疹伤寒：作血清检查，血清变形杆菌凝集反应时OX19为阳性，而OXK则为阴性。多见于冬春季节及寒冷地区，有虱寄生史或被鼠蚤叮咬史，有发热、斑丘疹，可根据有无焦痂、有无淋巴结肿大作区分依据。
　　3.流行性出血热： 与本病一样有高热及头痛，但后者腰痛和眼眶痛较明显，体温下降时较常出现休克，皮下出血点、瘀斑常见，少尿或无尿常见。需区分瘀斑与焦痂。血液白细胞总数升高，异型淋巴细胞常超过10%，血小板明显减少。血液尿素氮和肌酸酐水平随着少尿或无尿时间的延长而逐渐升高。血清中抗流行性出血热病毒的特异性抗体阳性。
　　4.伤寒：感染伤寒菌。起病缓慢，体温逐渐升高，相对缓脉、表情淡漠、腹胀、便秘、右下腹压痛、玫瑰疹常见。血液白细胞和嗜酸性粒细胞减少。血液、骨髓培养可有伤寒杆菌生长。
　　5.败血症：高热，常见弛张热型、不规则热型常见。由革兰阳性细菌所致者皮肤较常出现皮疹或花纹样改变，由革兰阴性细菌所致者则较常发生休克。血液白细胞和中性粒细胞增多，有核左移现象。外-斐反应阴性，血液、骨髓培养可有致病菌生长。常有原发性感染病灶。
　　6.登革热：有在登革热流行区居住或逗留，或接触登革热病人的经历。多于夏秋季发病。头痛、全身疼痛较显著。较常同时出现斑丘疹和皮下出血点。血液白细胞总数和血小板常减少。可从病程短于3天患者的血清中分离出登革病毒。血清检查中抗登革病毒抗体阳性。
 　　7.其他：还应注意与流行性感冒、疟疾、急性上呼吸道炎、恶性组织细胞病、淋巴瘤等区别，避免误诊延误病情。

恙虫病可以并发哪些疾病？

　　有支气管肺炎、肝功能损害、肾功能损害、脑炎、胸膜炎、中耳炎、腮腺炎、流产、血栓性静脉炎、DIC、感染性休克等。
    偶见各处出血、血管内溶血等。国内所见的并发症较少，多见支气管肺炎和心血管功能不全。

恙虫病应该如何护理？ 预防：
   1.控制传染源：鼠类是病原体的主要携带者，应发动群众，采用各种灭鼠器与药物相结合的综合措施灭鼠。
 　2. 消灭传播媒介：恙虫是病原体的传播媒介。指导病人及家属出院后做好预防工作。注意搞好室内外环境卫生，定时喷洒灭虫剂，切断传播途径。在流行季节避免在草地上坐、卧、晾晒衣被，劳动后及时洗澡。铲除杂草、改造环境、消灭恙螨孳生地是最根本措施。流行区野外作业时，应铲除或焚烧住地周围50米以内的杂草，然后喷洒1～2%敌敌畏，亦可用40%乐果乳剂或5%马拉硫磷乳剂配成1‰溶液以20～25ml/m2计算渍洒地面。应扎紧袖口、领口及裤脚口，身体外露部位涂擦5%的邻苯二甲酸二甲脂(即避蚊剂)，邻苯二甲酸二苯酯、苯甲酸苄酯或硫化钾溶液;以防恙螨幼虫叮咬。回营区后及时沐浴、更衣、如发现恙螨幼虫叮咬，可立即用针挑去，涂以酒精或其他消毒剂。
   3.加强防护意识：目前尚无恙虫病疫苗。进入重疫区的人员，可服强力霉素0.1～0.2g或氯霉素1g,隔日1次,连用4周。

恙虫病治疗前的注意事项？

　　(一)治疗　
    1.治疗原则：病人应注意休息，避免劳累。可进食流质或半流质易被消化吸收的食物。补充B族维生素和维生素C。保持大便畅通，尿量为2000ml/d左右。对恙虫病患者越早诊治，疗效越好。然而，当恙虫病患者的病程进入第2周后，临床表现则显著加重，出现多器官功能损害和明显的出血倾向。当病程进人第3周后，除病情明显加重外，抗菌药物治疗的疗效亦较差，患者的体温常需3～5天才能逐渐降至正常。少数患者可出现复发。复发时不再出现焦痂，应用与首次发病相同的抗菌药物治疗同样有效。
     可酌情选用下列抗菌药物治疗：
　　大环内酯类：包括红霉素(erythromycin)、罗红霉素(roxithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)、克拉霉素(克拉红霉素)等，对恙虫病有良好疗效。对儿童患者和妊娠患者，宜选用大环内酯类作病原治疗，如阿奇霉素、罗红霉素等。红霉素的常用剂量为成人1.2g/d，儿童25～30mg/(kg·d)，每天分3次或4次服用，或分2次或3次静脉滴注。罗红霉素的常用剂量为成人300mg/d，儿童体重12～23kg者，100mg/d，24～40kg者，200mg/d，分2次口服，首次剂量可加倍。阿奇霉素，成人剂量为0.25g，1次/d，口服，首次剂量可加倍。克拉霉素的常用剂量为成人500mg，2次/d，口服，退热后可改为每次口服250mg。患者多于用药后24h之内快速退热，疗程均为8～10天。明显肝功能损害者不宜应用大环内酯类。
 　　氯霉素：氯霉素(chloramphenicol)对恙虫病有良好疗效。常用剂量为成人2g/d，儿童25～40mg/(kg·d)。每日剂量可作静脉滴注或分4次口服，患者多于用药后24h之内快速退热，退热后剂量减半，继续用7～10天，以免复发。因氯霉素抑制骨髓造血功能，有诱发再生障碍性贫血的可能性，故不宜作为本病的首选治疗药物。肝肾功能不全者使用氯霉素还会加重肝肾功能损害，应密切留意病情变化，如有异常应及时报告医生。幼儿、孕妇和哺乳期妇女不宜应用氯霉素。
　　喹诺酮类：包括氧氟沙星(ofloxacin)、环丙沙星(ciprofloxacin)、培氟沙星(pefloxacin)、氟罗沙星(fleroxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)、依诺沙星(enoxacin)、司帕沙星(spara)等。目前较常用的是氧氟沙星和环丙沙星。氧氟沙星成人剂量为0.2g/次，2次/d，口服，首日可加服1次。环丙沙星成人剂量为0.25g/次，2次/d，口服，首日可加服1次。必要时可作静脉滴注，疗程均为8～10天。8岁以下的儿童、孕妇和哺乳期妇女不宜应用喹诺酮类。
　　四环素类：包括四环素(tetracycline)、多西环素(doxycycline)、米诺环素(minocycline)等，对恙虫病亦有良好疗效。四环素的常用剂量为成人2g/d，儿童25～40mg/(kg·d)，分4次口服。多西环素的常用剂量为成人0.2g/d，儿童4mg/(kg·d)，每日服药1次或分2次服用，首次剂量可加倍。米诺环素的常用剂量为成人0.2 g/d，儿童4mg/(kg·d)，每日服药1次或分2次服用，首次剂量可加倍。疗程均为8～10天。8岁以下的儿童、孕妇和哺乳期妇女不宜应用四环素类。
　　在上述的四类抗菌药物中，以大环内酯类、四环素类和氯霉素对恙虫病立克次体的抑杀作用较强，患者多于用药24h后体温退至正常。应用喹诺酮类治疗亦多可使患者的体温于24～48h内降至正常。通常只需选用一种抗菌药物，无需联合应用治疗。有资料显示利福平(rifampicin)对本病亦有疗效。
    另外，青霉素类，如氨苄西林(ampicillin)等，头孢菌素类，如头孢他啶(ceftazidime)等，头孢霉素类，如头孢西丁(cefoxitin)等，碳青霉烯类，如亚胺培南(imipenem)等，单环β-内酰胺类，如氨曲南(aztreonam)等和氨基糖苷类，如阿米卡星(amikacin)等抗生素对恙虫病无治疗作用。因为恙虫病立克次体是专性细胞内寄生的微生物，而这些抗生素很难进入细胞内发挥其作用，所以这些抗生素对恙虫病无治疗作用。　　2.并发症治疗 典型和重型患者可出现多种并发症和合并症，应及时采取适当的对症治疗措施，以提高治疗效果。
　　(二)预后
　　及时诊断与治疗，绝大部分患者预后良好。若有并发症则预后较差。病死率各地报告不一，在1%～50%之间。病死率除与恙虫病立克次体的株间毒力强弱差异有关外，还与病程的长短有关。进入病程的第3～4周后，患者常出现明显的多器官功能损害，患者可因多器官功能衰竭或发生肺、消化道大出血而死亡。

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