疾病名：小儿结核性胸膜炎 所属部位：胸部

就诊科室：呼吸内科,儿科,传染科

症状检查：浆膜腔积液病原体

　　(一)发病原因

　　结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。

　　我国小儿结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。

　　湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。

　　结核病人吐一口痰，干燥后，里面的结核菌就漂浮在空气中，在太阳下能存活2小时，在阴暗潮湿的环境中，可以存活数十年。

　　(二)发病机制

　　不“遵医嘱”治疗的病人是耐药结核病的主要来源，经常停服药或中断治疗是造成治疗失败的主要原因，一旦患上结核病，切忌不要随意中断治疗。

　　肺结核是由结核杆菌引起的肺部感染性疾病。人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。引起结核性胸膜炎的途径有：

　　① 肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜;

　　② 邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内;

　　③ 急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎;

　　④ 机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出;

　　⑤ 胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。

　　(二)临床表现

　　1.症状

　　(1)起病多较急，有发热，咳嗽，早期有胸痛，又称干性胸膜炎。待胸腔积液增多， 胸痛消失，出现气促，称渗出性胸膜炎。

　　(2)结核中毒症状：有乏力，消瘦，食欲不振，盗汗等。

　　(3)可能同时存在结节性红斑，疱疹性结膜炎及其他浆膜炎等过敏现象。

　　2.体征

　　(1)早期：部分患儿可听到胸膜摩擦音， 或无体征。

　　(2)积液量少者仅有肺底部叩浊和呼吸音减低。

　　(3)积液量多者，患儿喜卧患侧，有呼吸急促，鼻翼扇动，患侧呼吸运动减弱，胸廓膨隆，肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊实音，语颤减低或消失，肩胛间区可闻管状呼吸音。

　　3 .ot或ppd试验阳性或强阳性反应。

　　渗出性胸膜炎多见于较大儿童，3岁以上占大多数。多发生在原发感染头半年内。

　　4.查体　可见患侧胸廓较健侧膨隆，肋间隙变宽或较饱满。病例胸廓呼吸动度减弱，叩诊浊或实音，听诊呼吸音减低或消失，当渗出液刚出现或消退时可听到胸膜摩擦音。

　　根据病史和临床表现，结核性胸膜炎一般可确诊。

　　临床表现主要为中度发热、初起胸痛以后减轻、呼吸困难。体格检查、X线检查及超声波检查可作出胸液的诊断。诊断性胸腔穿刺、胸液的常规检查、生化检查和细菌培养等为诊断的必要措施，这些措施可对75%的胸液病因作出诊断。

　　不典型的结核性胸膜炎应与下列疾病鉴别：

　　( 一)化脓性胸膜炎 多为细菌性肺炎的合并症，胸水混浊，渗出液中以中性粒细胞或脓细胞为主，涂片及培养均有化脓菌。

　　( 二)反应性胸膜炎 右上腹炎症如肝脓肿或隔下脓肿，常引起同侧胸膜反应，渗出液以多核粒细胞为主，胸透有膈肌运动受限。

　　( 三)风湿性胸膜炎 较少见。积液少， 吸收快，患儿有风湿热的其他表现。

　　( 四)胸腔漏出液 多由肾病、心力衰竭以及肝脏疾病等引起胸腔积液，外观清或微混，比重低于1.017，蛋白含量小于30g/l， 细胞小于0.1×109/l(100/mm3)。

　　( 五)恶性肿瘤 较少见，胸水为血性渗出液，积液增长快，胸水中可找到瘤细胞。病情恶化迅速，颈部及锁窝上可触及肿大的淋巴结。胸水溶菌酶、血管紧张素转化酶及腺苷脱氢酶测定( 结核性>1?，癌性

　　可形成叶间胸膜炎、纵隔胸膜炎，包裹性积液和肺底积液等。

　　胸膜炎又称“肋膜炎”，是胸膜的炎症。 胸膜炎是致病因素(通常为病毒或细菌)刺激胸膜所致的胸膜炎症。胸腔内可有液体积聚(渗出性胸膜炎)或无液体积聚(干性胸膜炎)。炎症消退后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连。由多种病因引起，如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。

　　1.控制传染源，减少传染机会 结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。

　　2.普及卡介苗接种 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

　　接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应;湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

　　3. 化学预防即服用异烟肼预防结核病在下列情况可考虑：

　　①接触开放性肺结核父母的婴幼儿;

　　②新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿;

　　③结素呈强阳性反应的婴幼儿和学龄前儿童;

　　④结素阳性并有早期结核中毒症状，但肺部X线检查尚属正常的小儿;

　　⑤结素阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者;

　　⑥结素阳性反应的小儿患麻疹和百日咳后。预防剂量10mg/(kg•d)疗程6月～1年。预防可达到三种效果：

　　① 预防儿童活动性结核病;

　　② 预防青春期结核病复燃;

　　③ 预防肺外结核病发生。4.肺结核的主要传播途径是飞沫传染。开放性肺结核病人在咳嗽、喷嚏、大声谈笑时喷射出带菌的飞沫而传染给健康人。病人如随地吐痰，待痰液干燥后痰菌随灰尘在空气中飞播而传染。凡痰中找到结核杆菌的病人外出应戴口罩，不要对着别人面部讲话，不可随地吐痰，应吐在手帕或废纸内，集中消毒或用火焚烧灭菌。痰液可用5～12%的来苏溶液浸泡2～12小时消毒。病人应养成分食制习惯，与病人共餐或食入被结核杆菌污染的食物可引起消化道感染。

　　4.痰菌阳性病人应隔离。若家庭隔离，病人居室应独住，饮食、食具、器皿均应分开。被褥、衣服等可在阳光下曝晒2小时消毒，食具等煮沸1分钟即能杀灭结核杆菌。

　　居室应保持空气流通、阳光充足，每日应打开门窗3次，每次20～30分钟。一般在痰菌阴性时，可取消隔离。

　　5.对肺结核应有正确的认识，目前肺结核有特效药物治疗，疗效十分满意。肺结核不再是不治之症了。应有乐观精神和积极态度，做到坚持按时按量服药，完成规定的疗程，否则容易复发。

　　6.饮食以高蛋白、糖类、维生素类为主，宜食新鲜蔬菜、水果及豆类。应戒烟禁酒。