疾病名：小儿结核病 所属部位：胸部,全身

就诊科室：呼吸内科,儿科,传染科

症状检查：精子计数,红细胞沉降率(ESR),结核杆菌检查,结核杆菌基因检测（PCR）,结核杆菌血清学检查（anti-TB）,血清免疫球蛋白D（IgD）,结核菌素试验（OT,PPD）

　　结核病的病原菌为结核杆菌。因属于分枝杆菌属，又称结核分支杆菌(mycobacterium tuberculosis)。

　　一、传染途径：

　　(1)呼吸道传染：是主要的传染途径。吸入带菌的飞沫或尘埃后可引起感染，产生肺部原发病灶。

　　(2)消化道传染：多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而得病。多产生咽部或肠道原发病灶。

　　(3)其他传染：经皮肤传染极少见。先天性结核病传染途径为经胎盘或吸入羊水感染，多于出生后不久发生粟粒性结核病。母亲产前多患有全身性结核，主要为粟粒性结核病，或生殖器结核。

　　二、分类：

　　1、原发综合征(primary complex)

　　病因：病菌由呼吸道传入肺部后，在肺泡内产生初染病灶。

　　部位：大都在肺上叶的下部，尤以右侧为多见，靠近胸膜。病灶多1个，偶可有2个或多个。原发综合征不仅见于肺部，也可在肠部、咽部、皮肤等处发生。

　　表现：

　　①初染病灶呈脱屑性肺炎或纤维蛋白性肺炎的表现，中心有干酪样坏死，之后周边出现增殖性结核结节，病灶周围形成纤维包膜。

　　②干酪化淋巴结数个粘连，紧贴于支气管壁，形成支气管淋巴结结核。

　　③引起初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎，侵入肺门淋巴结

　　④引起初染病灶邻近的胸膜炎。

　　病情恶化表现：

　　①肺部初染病灶扩大，中间干酪化坏死，形成原发空洞，有时发生支气管、淋巴管或血行播散。

　　②支气管淋巴结穿入支气管造成支气管播散性干酪样肺炎，阻塞支气管可造成肺不张或肺气肿。

　　③淋巴结病灶可引起血行播散而成粟粒型肺结核或结核性脑膜炎。

　　小儿结核病特点：

　　①淋巴系统的广泛受侵和全身性血行播散倾向

　　②愈合方式为钙化，表现为病灶周围形成纤维包囊，中心干酪化物质钙化。

　　2、续发性肺结核

　　多见于较大儿童或成年人，故称成人型结核。

　　病因：

　　①外来的再度感染：原发性结核趋静止后再次感染结核杆菌，病灶往往在肺叶上部。再度感染时组织反应较强烈。病变为浸润性，周围有多量渗出性组织变化。

　　②内在的病灶复燃：多来自原发性血行播散所遗留的陈旧病灶，常见于肺尖部。亦可由已愈合的原发病灶恶化而引起。

　　特点：

　　①多发于肺尖，很少累及肺门淋巴结。

　　②容易形成空洞并沿支气管播散，在痊愈期有多量的纤维化，甚至有硬化现象，但钙化较少。浸润性病变易发生干酪样坏死，形成空洞，进行支气管播散。

　　③可因干酪性肺炎纤维局限或空洞的引流支气管发生阻塞，形成结核瘤，即充满干酪样物质的2～4cm的球形病灶。结核瘤多数位于肺上叶靠近胸膜处。

　　三、发病机制：

　　机体在感染结核菌后，致敏T细胞介导产生免疫力及变态反应。两个反应是同一细胞免疫过程的两种不同表现。

　　1.细胞介导的免疫反应

　　巨噬细胞吞噬和消化结核杆菌，并将特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞(CD4+细胞)，巨噬细胞(主要为树突状细胞)分泌白细胞介素12(IL-12)，诱导CD4+细胞向THl细胞极化，分泌和释放γ干扰素(IFN-γ)。IFN-γ进一步促进单核细胞聚集、激活、增殖和分化，产生大量反应性产物、释放氧化酶和消化酶及其他杀菌素，以便吞噬和杀灭更多的结核杆菌。IFN-γ增强细胞毒性T淋巴细胞(CTL、CB8+细胞)和自然杀伤(NK)细胞的活性，溶解已吞噬结核杆菌和受抗原作用的巨噬细胞。

　　上述细胞免疫反应，可最终消灭结核杆菌，但亦可导致宿主细胞和组织破坏。当细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时，结核杆菌尚可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。

　　2.迟发型变态反应

　　是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，以巨噬细胞为效应细胞。大多数情况下，迟发型变态反应的直接和间接作用，引起细胞坏死及干酪样改变，甚至形成空洞。

　　1、临床症状

　　早期症状较轻，无特异性，呼吸系统症状多不明显。主要出现低热和结核中毒症状，表现为发热、盗汗、疲乏无力，食欲减退，消瘦等。而多痰、咳嗽、咯血或呼吸困难等，多出现在病情严重时。

　　发热：患儿在发病初期会出现不规则高热。1-2周后逐渐转为低热。多为午后低热，体温多在38度以下，每天有1度以上的体温波动。

　　盗汗：多与发热同时出现。表现为半夜或清晨醒来前出汗。多在胸部、头部或腋下出汗。

　　患儿会出现倦怠，精神不振，爱哭闹、性情反常，不明原因的食欲减退及消瘦等全身性症状。

　　患儿或会反复出现疱疹性结膜炎，在出现全身症状的同时，还会出现病变所在部位受损的症状，比如头痛，咳嗽，腹痛，腹泻等。

　　上述症状不是结核病特有，诊断是应注意。

　　如果出现以上症状，又找不出其他病因，而且有与活动性结核病患者密切接触的情况，尤其是没有接种过卡介苗的孩子，即应考虑是否得了结核病，必须进行相应的检查。

　　2、诊断

　　(1)询问病史

　　①询问现病史、既往史和卡介苗接种史、家庭病史。

　　②询问是否有关结核过敏表现：

　　如疱疹性结膜炎、结节性红斑和结核菌素阳性反应等。

　　③询问发病前急性传染病史：

　　麻疹、百日咳等常导致结核发病，需要特别注意。

　　(2)体格检查

　　浅表淋巴结轻度或中等度肿大。肝脾或会轻度肿大。

　　观察有无高度过敏表现：如泡疹性结膜炎、结节性红斑和瘰疬性面容等。

(1)供给充足的高蛋白质和足够的热能，患儿蛋白质以每公斤体重2。5～4克。热能100～120千

　　1、润性肺结核与支原体肺炎鉴别。

　　支原体肺炎特点：

　　(1)体征轻微，X线检查可见显著病变。

　　X线检查：肺部浸润从肺门延至肺野，或扩散轻或弥漫广，常见于肺中下叶，少数为大叶性阴影。往往一处消散另一处又有新的浸润。

　　(2)病程约2～3周，可不治而愈，常有复发。

　　(3)发病2周后冷凝集试验为阳性(1∶32以上)。

　　2、气管肺炎与肺门淋巴结结核进行鉴别。

　　气管肺炎特点：

　　(1)多为起病急，伴有高热、咯痰、咳嗽、喘促。

　　(2)血象特点：

　　病毒性肺炎白细胞总数不高，中性细胞不高，淋巴细胞增高。

　　细菌性肺炎白细胞总数高，中性粒细胞增高。

　　(3)肺部体征：两肺有干湿性罗音。

　　(4)胸透：肺纹理增重且很快肺野出现斑点状阴影，由肺门向外播散。

　　3、非典型分支杆菌病

　　(1)多见于40岁以上男性。家庭接触史少。

　　(2病菌可先侵及泪囊、口腔黏膜、手足骨骼、心肌、颜面神经。染病初期胸部X片上或无变化。

　　(3)病灶中多为类上皮细胞结节，干酪化少。多为玻璃样病变，可找到抗酸杆菌。常有薄壁空洞。

　　(4)结核菌素反应弱阳性。多数抗结核药物疗效差，常原始耐多种抗结核药物。

　　(5)病菌可在有对硝基苯甲酸的PNB培养基和含有氯化羟胺的HA培养基上生长;

　　1、咯血

　　常见并发症，发生率为20%～90%。

　　大咯血者常并发结核支气管播散、肺不张、吸入性肺炎、失血性休克，甚至窒息等严重合并症。

　　原因：

　　(1)支气管结核及局部结核病变引起支气管变形扭曲和扩张。

　　(2)存在渗出性或空洞性病变。

　　处理：

　　应及时就医，进行正规抗结核治疗。对于中、大量咯血者采取止血治疗，保持气道通畅，防止窒息和失血性休克发生。

　　2、自发性气胸

　　指肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。发生率约为1.4%。

　　表现：咳嗽、突发胸痛、呼吸困难和紫绀等。

　　多发生于：

　　(1)结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂

　　(2)胸膜下病灶或空洞破入胸腔

　　(3)粟粒型肺结核引起间质性肺气肿性肺大疱破裂

　　处理：

　　(1)对单纯性气胸无明显症状者，可采取保守疗法如卧床休息、高流量氧疗等。

　　(2)对单纯性气胸2周以上未愈合或张力性、交通性气胸者，进行胸腔闭式引流。

　　(3)持续闭式引流1周以上伤口仍未愈合者或合并有胸腔积液、脓胸者，采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引。

　　3、继发肺部感染

　　以革兰氏阴性杆菌感染多见，长期使用抗生素可继发真菌感染，表现多为混合性感染。

　　处理：应针对病原菌采用相应抗真菌药物或抗生素治疗。

　　4、慢性肺源性心脏病

　　原因：肺组织广泛破坏，导致肺通气和换气功能障碍，晚期可并发肺心病和肺动脉高压。

　　表现：心悸、气促、发绀、双下肢浮肿等。

　　处理：应积极控制肺结核病变，防止病情恶化。已经并发肺心病的患者，须及时住院治疗。

　　1、加强初级保健

　　应做到营养均衡，卫生习惯良好，预防麻疹、百日咳等。

　　2、早发现及早防治

　　定期作体格检查，尽早发现疾病可早作治疗，并有效防止肺结核传染。此外注意乳品消毒、乳牛的管理、孕期检查、婚前检查等。

　　3、卡介苗(BCG)接种

　　(1)接种的禁忌证：阳性结核菌素反应、发热、腹泻、注射局部有湿疹或有全身性皮肤病，急性传染病后1个月内，有过敏性疾患，患严重肝、肾、心脏病及早产儿、低体重新生儿及产伤儿等均不宜接种。免疫缺陷患儿可并发致死性播散性卡介苗病，尤应禁种。

　　(2)接种方法：

　　①皮内法：

　　结核菌素试验阴性者用0.1ml BCG(内含菌量0.05～0.075mg)在左臂三角肌下端外缘皮内注射(切忌皮下注射)。

　　接种后3～4周，接种处可发生坚实的红色丘疹，逐渐形成小脓疱或小溃疡，逐渐干枯结痂，至1～2月后可愈合。反应较重的丘疹中心可有坏死，局部淋巴结可发生寒性脓肿，破溃后形成较深溃疡，愈合较慢。

　　②口服法：

　　新生儿肠粘膜组织尚未发育完全，BCG容易通过而进入肠系膜淋巴系统，因此只限于出生后2个月以内的婴儿。但B口服法现已很少应用。

　　③皮上划痕法：

　　在左臂三角肌外缘下端的皮肤上划一个各长1～1.5cm的"井"字划痕，以不出血而呈红痕为宜。之后用每1ml内含菌量50～75mg的BCG在划痕处轻轻涂匀。在菌苗干后再穿衣袖。

　　特点：局部反应轻，淋巴结反应较少。操作简便，易于推广。

　　④复种：初种后当结素试验转为阴性时，宜每隔3～4年复种一次。一般在成年后不需复种。

　　(3)特点：

　　皮内法和口服法阳转率较高，皮上划痕法阳转率最低。

　　皮内法阳性持续时间较皮上划痕法为长。

　　(4)注意事项：

　　①接种前，2个月以上的婴儿需进行皮内结素试验(一般用5个结核菌素单位)。

　　②接种后6周内，避免结核病患者接触，以防疫苗为产生作用前遭受传染。

　　③BCG应在在制造后2周内使用，否则无效。并且保存在冷暗处(2～8℃)。

　　4、进行宣传教育，重视隔离

　　进行肺结核的宣教工作，灌输正确的认识。宣传不随地吐痰等卫生习惯。

　　做好结核病人家庭的消毒隔离工作。

　　儿童集体机构工作人员应定期进行结核病检查，患有活动性肺结核者停止工作，进行彻底治疗。雇用补习教师及家庭保姆时，要求其进行胸透。

　　5、化学预防

　　服用异烟肼预防儿童活动性结核病、防青春期结核病复燃及肺外结核病发生。

　　适用于：

　　(1)接触相关人员：

　　①接触开放性肺结核父母的婴幼儿。

　　②新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿童。

　　(2)本身结素阳性：

　　①伴有早期结核中毒症状，但肺部X线正常的小儿。

　　②反应呈强阳性的婴幼儿和学龄前儿童。

　　③患有麻疹和百日咳的小儿：预防剂量10mg/(kg·d)，疗程6月～1年。

　　④同时需用肾上腺皮质激素治疗的小儿。