疾病名：兔热病 所属部位：皮肤,全身

就诊科室：皮肤科,传染科

症状检查：

　　(一)传染源

　　土拉菌的储存宿主主要是家兔和野兔(A型)以及啃齿动物(B型)。 A型主要经蜱和吸血昆虫传播，而被啮齿动物污染的地表水是B型的重要传染来源。家禽也可能作为本菌的储存宿主。在有本病存在的地区，绵羊比较容易被感染，主要经蜱和其他吸血昆虫叮咬传播。

　　人因接触野生动物或病畜而感染。出现季节性发病高峰往往与媒介昆虫的活动有关，也可能是发生水源感染。

　　(二)传播途径

　　主要是直接接触、消化道摄入感染和昆虫叮咬等途径，传染能力强，能通过没有损伤的粘膜和皮肤，所以从事狩猎、农业活动、野外活动及处理病畜时应该要特别注意。

　　(三)易感人群

　　不分年龄，性别和职业，主要是从事狩猎、屠宰、肉类皮毛加工等特定职业的农牧民机会较大。

　　(四)发病机制

　　病原体经由皮肤或黏膜侵入人体后，多数患者可在局部引起原发的溃疡病灶。细菌首先顺淋巴管达到局部淋巴结，引起炎性反应，以致淋巴结肿大。一部分细菌被吞噬细胞消灭，其他细菌则侵入血循环，继而引起菌血症。细菌随血液循环散布至各器官，引致心、肝、肺、脾、肾等脏器出现一系列病变。

　　与溃疡相联通的深部和浅部淋巴结多被侵犯而呈局灶性坏死和化脓，但不发生腺周炎。肺部病变可见肺叶的实质性损害与胸膜下坏死灶的融合，并可发生脓肿。

　　1.潜伏期1～10日，平均3～5日，大多忽然起病，早期的症状多表现为头痛、寒战、恶心、呕吐、高热、体温达39～40℃，热程可持续1～2周，甚至迁延数月。伴剧烈心痛，乏力，肌肉疼痛和盗汗。有的还可能出现严重衰竭、极度无力、反复寒战和大汗淋漓等症状。肝脾肿大，压下去有痛感。

　　2.在感染后的24-48小时后，手指,手臂,眼或口腔顶部等可出现炎性丘疹，此症状腺型和伤寒型土拉菌病例外。丘疹很快变为脓疱和溃疡，溃疡底呈凹陷状,干净,含有稀薄无色的渗出物。在肢体部的溃疡通常是单个的,而口腔和眼部的溃疡常是多发性的。一般眼部比较容易受影响。

　　3.区域淋巴结可肿大,化脓和大量流脓.第5天常发生伤寒样状态,病人可出现非典型性肺炎的体征和像其他肺炎那样的症状。土拉菌肺炎可伴有谵妄.虽常有实变体征出现,但呼吸音降低和偶尔听到的???/A>可能是土拉菌肺炎的唯一体征。无痰干咳可伴有胸骨后烧灼感，疾病的任何阶段可出现非特异性玫瑰样皮疹，可发生脾肿大和脾周炎。

　　4.由于本菌的侵入途径较多，临床表现多样化，可分为下列类型：

　　(1)溃疡腺型

　　为最常见类型，主要特点是皮肤溃疡和痛性淋巴结肿大。与兔有关的患者皮损多在手指和手掌。蜱媒传播的患者皮损多在下肢与会阴。原菌入侵1～2日后，在侵入部位发生肿胀与疼痛，继而出现丘疹、水疱和脓疱。脓疱破溃后形成溃疡，溃疡呈园形或椭园形，边缘隆起有硬结感;周围红肿不显著，伴有疼痛，有时有黑色痂皮。依溃疡部位不同，发生相应处的淋巴结肿大。常有肱骨内上踝、腋下及腹股沟淋巴结肿大。

　　(2)腺型

　　细菌虽然很多由皮肤侵入，仅表现为局部淋巴结肿大，而未见皮肤病损，。腺肿以腋下或腹股沟多见，可大如鸡卵，开始疼痛明显，以后逐渐减轻。多在1～2月内消肿，也有于3～4周时化脓而破溃，排出乳白色脓液，无臭，脓汁外溢可达数日不愈。

　　(3)胃肠型

　　主要表现为腹部阵发性钝痛，伴恶心、呕吐、颈、咽及肠系膜淋巴结肿大，常呈急性发作，体温升高，偶可引起腹膜炎、呕血、黑粪等。

　　(4)肺型

　　出现上呼吸道卡他症状，咳嗽、气促、咳痰及胸骨后钝痛，重者伴有严重毒血症状。肺部阳性体征少，胸部X线示支气管肺炎，偶见肺脓肿、肺坏疽和肺空洞。肺门淋巴结常有肿大。

　　(5)伤寒型(全身型或胸膜肺型)

　　起病急，剧烈头痛，寒战、高热、体温可达40℃以上，热程1～2周，大汗，肌肉及关节疼痛，肝脾肿大，常有触痛。偶有瘀点、斑丘疹和脓疱疹 。病菌进入血流而引起败血症，故全身中毒症状严重，临床与伤寒颇相似。有时可并发胸膜、肺部的严重感染以及腹泻。

　　(6)眼腺型

　　表现为眼结合膜充血、发痒、流泪、畏光、疼痛、眼睑严重水肿、角膜溃疡及严重的全身中毒症状。

　　(7)咽腺炎

　　病原菌经口侵入，可致扁桃体及周围组织水肿发炎，并有小溃疡形成，偶见灰白色坏死膜，患者咽痛不明显，但可致颈、颌下淋巴结肿大和压痛。

　　(1)注意职业特征，分析病人是否为在与传染源接触的职业人群，这点对于诊断该疾病有重要意义;

　　(2)一些临床表现，如皮肤溃疡、淋巴结肿大、眼结合膜充血溃疡进行进一步确认;

　　(3)与鼠疫、炭疽、鼠咬热等皮肤病灶和腺肿有一些相似的症状，要注意鉴别;

　　(4)与恙虫、伤寒、类鼻疽、皮肤型孢子丝菌病、传染性单核细胞增多症、结核、真菌感染、细菌性肺炎、淋巴瘤、布氏杆菌病、斑疹伤寒、白喉、流感以及肺癌等相鉴别，具体的临床表现参照相关对应疾病，再进一步诊断。

　　(1)可能会并发纵隔炎,肺脓肿和脑膜炎等罕见的并发症;

　　(2)伤寒型或中毒型可并发脑膜炎、骨髓炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎等疾病;

　　(3)随着病情进展，演变为慢性疾病时，肝、脾和淋巴结发生继发性炎症，表现为形成结核样肉芽肿。

　　注意事项：

　　(1)进入流行区时,应穿着防蜱的防护衣,使用昆虫驱避剂。当因为某种需要寻找蜱、操作兔和啮齿动物时,特别在流行区,应穿防护衣,包括橡皮手套和面罩。任何蜱应立即清除。

　　(2)细菌可存在于动物内和动物皮毛的蜱粪内,野鸟和猎物必须经彻底烧煮后才吃，可能被污染的水必须消毒后使用。

　　(3)接种减毒活疫苗是有效的个人预防措施，接种一次可保护免疫作用可长达5年,也可采用口服减毒活菌苗及气溶胶吸入法。

　　(4)加强对狩猎活动的防疫要求和对可能遭受污染的环境和物体的卫生检疫监督。

　　(5)在与传染源接触的职业人群中开展经常性的卫生宣传教育，普及健康知识。

　　(6)经治疗的病人几乎无一死亡,未治病人的死亡率约6%。通常死于过度感染,肺炎,脑膜炎或腹膜炎。复发不常见,但若治疗不充分则可能复发,一次发作就可产生免疫性。