疾病名：鼠疫耶尔森菌肺炎 所属部位：胸部

就诊科室：呼吸内科,传染科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　鼠疫耶尔森菌属肠杆菌科耶尔森菌属，双极着色、革兰阴性小杆菌，无鞭毛、无芽孢、有荚膜。兼性需氧。在血液琼脂或Maclonkey培养基中生长良好，产生典型的粗糙型菌落。此菌有多种抗原，与致病性与免疫原性有关的有F、T、V 3种。我国鼠疫耶尔森菌可分为5群(A-E)17个生态型。此菌抵抗力较弱，特别是对热和干燥敏感，日晒、煮烤和常用消毒剂均可被杀灭。耐低温，在自然环境的痰液中能存活36天，在蚤粪、土壤中能存活一年左右。鼠疫耶尔森菌除形态易发生变异外，其生化反应特性、毒力、抗原结构和耐药性等均可出现变异。

　　肺鼠疫患者的痰和飞沫内含有大量鼠疫耶尔森菌，因而患者周围的空气具有极强的传染性，可借飞沫或气溶胶以人→人的方式传播，可能因此造成肺鼠疫的大流行。

　　(二)发病机制

　　由于吸入带菌尘埃飞沫可直接造成肺部感染(原发型)，或由腺鼠疫、败血症型鼠疫继发而致。细菌进入机体后，可快速繁殖，同时产生多糖荚膜，此荚膜可抵抗非致敏核细胞的吞噬和杀菌作用。致病因素还包括内毒素和其他抗原。进入机体后，细菌首先在局部淋巴结内或跳蚤叮咬的皮肤局部繁殖，引起出血坏死性淋巴结炎，继而引起败血症。继发性肺炎是由于败血症细菌累及肺部所致，故发生于血供良好的肺基底部。细菌经呼吸道吸入，可引起原发性肺炎。

　　鼠疫耶尔森菌产生两种毒素：一为鼠毒素(毒性蛋白质)，是一种外毒素，对小鼠和大鼠有很强毒性;另一为内毒素(脂多糖)，较其它革兰氏阴性菌内毒素毒性强，能引起发热、DIC、组织器官内溶血、中毒休克、局部及全身施瓦茨曼(Shwartzman)反应。

　　临床症状：

　　取决于传播方式。

　　继发性肺炎：一般出现腺鼠疫以后，往往没有明显的皮肤病灶，呼吸系统受累一般发生在发热数天至1周以后，表现为咳嗽、气促、发绀、咯血、胸痛、肺底部有少许湿???/A>，可并发胸腔积液。

　　原发吸入性肺炎：发生于接触鼠疫肺炎病人之后，很快出现呼吸道症状，如气促、发绀、消瘦、咳白泡痰，很快出现咯血，可出现意识障碍，多死于休克及呼吸衰竭。死亡病例呈高度发绀，故有“黑死病”之称。

　　主要症状：

　　1.咳痰为脓血痰、泡沫血痰或鲜红色痰;胸痛、咯血;

　　2. 呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难和紫绀，肺部体征少，可闻及少量湿???/A>及胸膜摩擦音。胸部X线呈支气管炎表现，与病情严重程度极不一致。

　　3.淋巴结肿大，可有呕吐、腹泻、肝脾肿大及出血表现。

　　诊断：

　　取决于病人有接触史及肺部受累表现，病因诊断取决于痰、血或淋巴结吸出物革兰染色、培养，有条件的单位可作直接荧光素标记抗体染色，可提供快速的病因诊断。确定有赖于病原学检查出鼠疫杆菌和(或)检测血清特异性。

　　给患者流质饮食，并供应充分液体，或予葡萄糖，生理盐水静脉滴注，以利毒素排泄。

　　此病应与土拉热弗郎西丝菌肺炎和巴斯德菌肺炎相鉴别。

　　土拉热菌病(tularemia)在美国是常见的动物传染性疾病。土拉热菌病主要累及皮肤及局部淋巴结，其特征是全身各处的局灶性化脓性和肉芽肿性炎症反应。肺部受累一般继发于菌血症或原发吸入致病菌所致。

　　巴斯德菌肺炎：表现与基础疾病有关，首先表现为基础疾病加重，如咳嗽加剧脓痰增多、呼吸困难加重，基础疾病为支气管扩张患者可出现咯血加重，甚至大咯血。除基础疾病症状加重外，患者可出现发烧，甚至高热，胸膜受累时可出现胸痛等胸膜炎的症状。

　　还应与钩端螺旋体病、炭疽病和其他严重的淋巴结炎、肺炎、败血症相鉴别。

　　钩端螺旋体病肺出血型：在钩体侵入人体后，经过潜伏期和短暂的感染早期后的2～3天，突然出现面部苍白，以后心率和呼吸增快，心慌，烦躁不安，最后进入循环与呼吸功能衰竭。双肺布满湿罗音，咯血进行性加剧，但也可无咯血。主要为广泛的肺脏内部溢血，是近年来无黄疸型钩体病引起死亡的常见原因。

　　肺炭疽：起病多急骤，但一般先有2一4日的感冒样症状，且在缓解后再突然起病，呈双相型。临床表现为寒战、高热、气急、呼吸困难、喘鸣、紫绀、血样痰、胸痛等，有时在颈、胸部出现皮下水肿。病情大多危重，常并发败血症和感染性休克，偶也可继发脑膜炎。若不及时诊断与抢救，则常在急性症状出现后24一48小时因呼吸、循环衰竭而死亡。

　　淋巴结肿大，肺炎， 胸腔积液。并发败血症和感染性休克，严重者引起呼吸衰竭。

　　鼠疫耶尔森菌基因组是呈动态变化的，它不仅能不断水平地获取外源基因，使菌体内染色体重排，也存在着自身基因的丢失和突变而形成的“假基因”。这些基因的突变影响了细菌的生物学和致病性，从而导致新的鼠疫流行。

　　个人日常应注意：

　　流行区，家中或单位发现较多的死老鼠，应立即向所在地区疾病预防控制中心报告。

　　如人体出现不明原因的高热，淋巴结肿大、疼痛，咳嗽，咳血痰等症状，应立即到医院就诊。

　　如接触过鼠疫病人，应主动向疾病预防控制中心报告。

　　卫生部提出鼠防要实行“三报三不”制度:报告病死老鼠、旱獭，报告疑似鼠疫病人，报告不明原因的高热病人和突然死亡病人。

　　1.疑似病人均应报告疫情，肺鼠疫须严格呼吸道隔离至痰菌阴性，控制鼠间鼠疫。禁止探视及病人互相往来。病人排泄物应彻底消毒，病人死亡应火葬或深埋。接触者应检疫9天，对曾接受预防接种者，检疫期应延至12天。

　　2.消灭动物传染源：对自然疫源地进行疫情监测，控制鼠间鼠疫。广泛开展灭鼠爱国卫生运动。旱獭在某些地区是重要传染源，也应大力捕杀。

　　3.切断传播途径： 灭蚤以切断传播途径，对猫、狗，家畜等也要喷药

　　4.进入疫区的医务人员，疫区居留者及鼠疫实验室工作人员应在2周前接种菌苗，有效期1年，接触病人者可用药物预防。链霉素每天1g肌注，或磺胺嘧啶4g/d分,4次口服。预防接种常用为EV无毒株干燥活菌苗，皮肤划痕法接种，即2滴菌液，相距3-4cm。2周后可获免疫。