疾病名：伤寒与副伤寒 所属部位：腹部,全身

就诊科室：传染科

症状检查：伤寒、副伤寒血清凝集试验（肥达氏试验,肥达反应,Widal）,伤寒胶乳凝集试验,嗜酸性粒细胞计数（E）,血清免疫球蛋白M（IgM）,血液及骨髓细菌培养

　　伤寒、副伤寒是由伤寒和副伤寒杆菌甲、乙、丙引起的急性消化道传染病。常年散发，以夏秋季最多，发病以儿童，青壮年较多。可因水源和食物污染发生爆发流行。本病分布我国各地，

　　副伤寒的病原体有3种 副伤寒甲杆菌 副伤寒乙杆菌及副伤寒丙杆菌 各种副伤寒杆菌均有 O”和 H”抗原 在自然条件下 副伤寒杆菌 般只能感染人类 仅偶尔感染动物 　　伤寒杆菌是肠道沙门氏菌的一个血清型，亦是伤寒的病因。这种细菌可以经由粪口途径传播，即由人类排泄的粪便，再经由污染的水源或人不卫生的人与人接触来传播。

　　伤寒杆菌革兰染色阴性，呈短杆状，长1～3.5μm，宽0.5～0.8μm，周有鞭毛，能活动，不产生芽胞，无荚膜。在普通培养基上能生长，在含有胆汁的培养基中生长较好。

　　伤寒杆菌在自然界中的生活力较强，在水中一般可存活2～3周，在粪便中能维持1～2月，在牛奶中不仅能生存，且可繁殖，能耐低温，在冰冻环境中可持续数月，但对光、热，干燥及消毒剂的抵抗力较弱，日光直射数小时即死，加热至60℃经30分钟或煮沸后立即死亡，在3%石炭酸中5分钟即被杀死，消毒饮水余氯达0.2～0.4mg/L可迅速致死。

　　伤寒杆菌只感染人类，在自然条件下不感染动物。此菌在菌体裂解时可释放强烈的内毒素，对本病的发生和发展起着较重要的作用。以少量内毒素注射于人或家兔静脉内，可引起寒战，发热，不适和白细胞减少，这些现象和伤寒病人的表现极相类似。

　　伤寒杆菌的菌体(“O”)抗原，鞭毛(“H”)抗原和表面(“Vi”)抗原均能产生相应的抗体，但这些并非保护性抗体。由于“O”及“H”抗原性较强，故常用于血清凝集试验(肥达反应)以辅助临床诊断，亦可用以制做伤寒菌苗供预防接种。“Vi”抗原见于新分离(特别是从病人血液分离)的菌株，能干扰血清中的杀菌效能和吞噬功能，是决定伤寒杆菌毒力的重要因素。但抗原性不强，所产生的“Vi”抗体的凝集效价一般较低且为时甚短;当病原菌从人体中清除后，“Vi”抗体滴度迅速下降。“Vi”抗体的检出虽对本病的诊断无多大帮助，但却有助于发现带菌者。含有“Vi”抗原的伤寒杆菌可被特异的噬菌体裂解。利用“Vi”Ⅱ型噬菌体可将伤寒杆菌分为约100个噬菌体型，对追踪传染源有帮助。

　　副伤寒的潜伏期一般为8～10天，有时可短至3～6天，较伤寒短。副伤寒甲、乙的症状与伤寒类似，但副伤寒丙的症状较特殊。

　　(一)副伤寒甲、乙 起病缓慢，但不少患者起病急剧，尤其副伤寒乙患者居多。开始会出现急性胃肠炎症状，如呕吐、腹痛、腹泻等，约2～3天后症状减轻，体温随之升高，伤寒样症状出现。常于3～4天内发热达高峰，波动较大，极少稽留。热程较伤寒短，毒血症状较轻，但肠道症状则较显著。较早出现皮疹，且数量多，直径大。复发与再燃多见，而肠出血、肠穿孔少见。

　　(二)副伤寒丙 临床症状复杂，常见有以下三种类型：

　　1.伤寒型 症状与副伤寒甲、乙大致相似，但较易出现肝功异常。

　　2.胃肠炎型 以胃肠炎症状为主，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热，病程短。

　　3.脓毒血症型 常见于体弱儿童和慢性消耗疾病患者。发病急、寒战、高热、热型不规型，热程1～3周不等。常有肝脾肿大、皮疹、并可出现黄疸。半数以上病人可出现胸膜炎、脓胸、关节及骨的局限性脓肿、心包炎、心内膜炎、肾盂炎、脑膜炎等迁徙性化脓性并发症，此类并发症极顽固，治疗期长且困难。

　　(三)典型的伤寒自然病程为时约4周：

　　1.第1周：初期，起病缓慢，最早出现的症状为发热外，常伴有全身不适，食欲减退，乏力，咽痛与咳嗽等。随着病情逐渐加重，本温呈阶梯形上升，5～7天内达39～40℃，发热前可有畏寒而少寒战，退热亦少出汗。

　　2. 第2～3周：极期，出现伤寒症状，有助于诊断。

　　1)高热持续不退，可持续约10～14天， 50%～75%患者呈稽留热型，少数患者呈不规则热型或弛张热型。

　　2)腹部不适，腹胀，多有便秘，少数则以腹泻为主。因为肠道病多在回肠末段与回盲部，右下腹可有轻度压痛。较为明显的是消化系统症状食欲不振且舌尖与舌缘出现舌质红，苔厚腻(即所谓伤寒舌)。

　　3)由于伤寒杆菌内毒素作用中枢神经系统，患者表情淡漠，精神恍惚，呆滞，反应迟钝，听力减退，重者可有谵妄，昏迷或出现脑膜刺激征(虚性脑膜炎)。神经系统症状与疾病的严重程度成正比，此等神经系统症状多随体温下降至逐渐恢复。

　　4)临床症状中会出现循环系统症状常有相对缓脉(20%～73%)或有时出现重脉，但并发中毒性心肌炎时，相对缓脉不明显。

　　5)第6天开始会出现脾肿大，在左季肋下常可触及60%～80%的腺肿大，质软或伴压痛。少数患者肝脏亦可有30%～40%肿大，质软或伴压痛，重者出现黄疸，肝功能有明显异常者，提示中毒性肝炎存在。

　　6)到7～13天出现皮疹，20%～40%的患者皮肤会出现12个左右的淡红色直径约2～4mm的小斑丘疹，熟称玫瑰疹，按压会退色。小斑丘疹分批出现，多在2～4天内消失。主要分布于胸，腹，也可见于背部及四肢，出汗较多者会出现水晶形汗疹(或称白痱)。

　　3.第3～4周：缓解期，随着人体对伤寒杆菌的抵抗力逐渐增强，体温出现波动并开始下降，食欲好转，腹胀消失，脾肿开始回缩。需特别提高警惕的是本期内有发生肠出血或肠穿孔的危险。

　　4. 第4周：恢复期，相当于病程末期。体温恢复正常，食欲好转， 1个月左右即可完全恢复健康。

　　复发与再燃：症状消失后1～2周，临床表现与初次发作相似，血培养阳转为复发，复发的症状较轻，病程较短，与胆囊或网状内皮系统中潜伏的病菌大量繁殖，再度侵入血循环有关;疗程不足，机体抵抗力低下时易见。偶可复发2～3次。再燃是指病程中，体温于逐渐下降的过程中又重升高，5～7天后方正常，血培养常阳性，机理与初发相似。

　　诊断

　　1. 持续高热，呈稽留热，少数为弛张热或不规则热。

　　2.相对缓脉或重脉。

　　3.食欲不振，出现腹胀、便秘、腹泻、右下腹压痛。

　　4.精神恍惚、表情淡漠、反应迟钝、听力减退。重症者有谵妄，昏迷或急性脑膜炎。

　　5.肝脾肿大、压痛。少数黄疸、肝功能异常。

　　6.皮疹(玫瑰疹)见于胸、腹、背部和四肢皮肤出现淡红色小斑丘疹，见于病程7-13天，数目少，分批出现。

　　7.伤寒并发肠出血或肠穿孔时，会引起相应的症状和体征。

　　实验室检查，病程中白细胞计数减少，分类中性淋巴细胞相对增加，而嗜酸性粒细胞减少或消失，肥达氏反应(+)呈4倍以上增长，抗“O”>1：80，抗“H”>1：160有意义，细菌学检查，发病1～2周血培养阳性率最高，3～4周尿便培养阳性机会高，骨髓培养阳性率较血培养高且持续时间长。

　　一、副伤寒食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　(1)山楂桔皮饮：

　　鲜山楂500克，桔皮、青皮、砂仁、石榴、乌梅各10克，白糖适量。 山楂洗净煮熟去核，碾成泥状，各种药物加糖后放入1000毫升水中煮30分钟，滤汁去渣。每日2次，代茶饮。

　　可理气舒肝，扶脾止泻。适用于肝郁气滞型伤寒。?

　　(2)乌梅蜜膏：

　　乌梅5

　　1.病毒感染：上呼吸道或肠道病毒感染均可有持续发热，白细胞数减少，与伤寒相似。但此类病人起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在1～2周内不药而愈。

　　2.斑疹伤寒：流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见夏秋。一般起病较急，脉搏较速，多有明显头痛。第5～6病日出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐氏反应阳性。治疗后退热比伤寒为快。

　　3.钩端螺旋体病：本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间常见，起病急，伴畏寒发热，发热与伤寒相似。但此病有疫水接触史，临床表现有眼结合膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，以及腹股沟淋巴结肿大等;血象白细胞数增高。进行有关病原、血清学检查即确诊。

　　4.急性病毒性肝炎：伤寒并发中毒性肝炎易与病毒性肝炎相混淆，但前肝功能损害较轻，有黄疸者黄疸出现后仍发热不退，并有伤寒的其它特征性表现，且病原及血清学检查均为阳性。

　　5.布氏杆菌病：患者有与病畜(牛、羊、猪)接触史，或有饮用未消毒的乳制品史。本病起病缓慢，发热多为波浪型，退热时伴盛汗，并有关节痛或肌痛等症状。病程迁延，易于复发。确诊须有血液或骨髓培养出病原体、布氏杆菌凝集试验阳性。

　　6.急性粟粒性肺结核：有时可与伤寒相似，但患者多有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后X线胸片检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。

　　7.败血症：多由猪霍乱沙门氏菌引起，病人有高烧、寒战、厌食和贫血等症状，常伴有局部病灶(如胆囊炎等)，一般可从血液中分离出病原菌。

　　8.慢性肠炎：临床上表现为发烧，粘液便，类似痢疾。此病多见于幼儿和老年人。

　　9.其它：疟疾、恶性网状细胞病、风湿热以及变应性亚败血症等，有时需进行鉴别。

　　1.肠穿孔 为最严重的并发症，发生率约1.4%～4%。多见于病程第2～3周，肠穿孔常发生于回肠末段，但亦可见于结肠或其他肠段;穿孔数目大多为1个，少数2～3个也有，报告多达13个者肠穿孔的表现为突然右下腹剧痛伴有恶心呕吐，冷汗脉细数呼吸促体温与血压下降(休克期)。经1～2小时后腹痛及其他症状暂时缓解，不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象表现为腹胀持续性腹痛腹壁紧张广泛压痛及反跳痛肠鸣音减弱至消，失腹腔内有游离液体，X线检查膈下有游离气体，白细胞数较原先增高，伴核左移(腹膜炎期)肠穿孔的诱因大致与肠出血相同，有的病例并发肠出血的同时发生肠穿孔。

　　2.肠出血 为常见并发症，发生率约2.4%～15%，多见于病程第2～3周可从大便隐血至大量血便少量出血，可无症状或仅有轻度头晕脉快;大量出血时热度骤降脉搏细速，体温与脉搏曲线呈交叉现象并有头晕面色苍白，烦躁冷汗血压下降等休克表现，有腹泻者并发肠出血机会较多病程中随意起床活动饮食中含固体及纤维渣滓较多过量，饮食排便时用力过度以及治疗性灌肠等均可为肠出血诱因。

　　3.中毒性心肌炎发生率3.5%～5%，常见于病程第2～3周，伴有严重毒血症者临床特征为心率加快，第一心音减弱，心律不齐，电图显示P-R间期延长T波改变S-T段偏移等，这些症状体征及心电图改变随着病情好转而恢复正常，但有报告伤寒痊愈1年仍遗留，完全性房室传导阻滞并曾一度发生阿-斯综合征。

　　4.中毒性肝炎 发生率约12.8%～60%，常见于病程第1～2周，主要特征为肝肿大可伴有压痛少数(0.4%～26.6%)，出现轻度黄疸转氨酸活性轻度升高，絮状反应及浊度试验，一般正常临床容易与病毒性肝炎或阿米巴肝炎相混淆，随着病情好转肝肿大及肝功能可于2～3周恢复正常，仅个别病例可因深度黄疸并发肝性脑病而危及生命

　　5.溶血性尿毒综合征，近年来国外报道的发病数有增加趋势达12.5%～13.9%，国内亦有零星报道，一般见于病程第1～3周，约半数发生于第1周，主要表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加血小板减少及红细胞碎裂现象，此征的发生与伤寒病情轻重患者红细胞G-6PD有否缺陷以及氯霉素应用无关，可能由于伤寒杆菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血所致。

　　除上述并发症外伤寒杆菌所致肺部感染急性胆囊炎溶血性贫血DIC等也可见到

　　注意事项：

　　1、个人卫生

　　特别是经常保持双手清洁，如厕后、煮食前、食饭前和接触过生食物后应洗手;

　　伤口必须贴上防水胶布;

　　打喷嚏及咳嗽时须掩盖口鼻;

　　若有腹泻和呕吐等的肠胃不适，请暂时不要下厨，并延医治理;

　　煮食时应穿清洁的外衣或围裙。

　　2、食物卫生

　　选购新鲜的肉类和蔬菜;

　　切勿光顾流动熟食小贩及无牌食肆;

　　不要购买没有遮盖的、不合卫生的食物、变色或变味或过期的食物;

　　处理方面：

　　小心食用生冷食品、加冰的饮料和切开的水果;

　　食水要经煮沸才可饮用;

　　切生和熟的食物要用不同的刀和砧板;

　　雪藏食物在烹煮前必须彻底解冻，以免食物内部未能煮熟;

　　蔬菜、肉类及一切海产必须彻底洗净及煮至全熟才可进食。

　　贮存方面：

　　烹煮好的食物如果不是即时进食，应按需要贮藏在摄氏四度以下，或在摄氏六十三度以上。

　　雪柜内生和熟的食物应分开存放，熟食物应放在上格，以免生食物滴下的汁液污染熟食。

　　在翻热食物时必须煮透才可进食。

　　3、饮食注意事项

　　(1)伤寒患者刚要痊愈时，饭量会大增，这时要忍耐，以免病又复发，应该少食多餐，且选较易消化的高蛋白食物进食，如鸡蛋拌匀放在碗里蒸，牛奶、肉汤、肉松均可，青菜、水果、油炸物要忌食，水果要榨汁食用。

　　(2)以冬瓜燥汤喝，要记住高热末退时，绝对禁食粥，要待热度退后三天，始可进粥。

　　(3)节制饮食和卧床静养一样重要，在床上卧着大便虽有不便，但要耐心训练，不可坐起来或是下地，下床过早易引起复发或其它并发症。

　　(4)此症最禁忌的就是患者便秘，不可用泻药，也不可用力猛挣，以兔造成肠穿孔，应多喝水或汁，此时可用肥皂头塞人肛门，使大便软化。要注意环境清洁，勿食不洁或生冷食品。

　　本病预防重点是加强饮水、饮食卫生和粪便管理，切断传播途径。注射死菌菌苗的保护作用不满意。近年推崇口服减毒菌苗(Ty2la)，已在中东、拉美一些国家试用，但效果大多有限。

　　1、不要到卫生条件差的摊点、餐馆就餐。

　　2、不生吃或半生吃毛蚶、牡蛎、蛏子等海产品。

　　3、养成良好的卫生习惯，不喝生水，饭前便后要洗手。

　　4、凡有不明原因持续发热病人，要及时到医院诊断治疗，以免延误病情。

　　5、家中以及周围有伤寒病人时，更要注意自我保护。对可能污染的物品可选用煮沸、消毒药浸泡等方式消毒。

　　6、应急性预防服药，可用复方新诺明2片，每天两次，服用3—5天。

　　7、应急接种：对疫情爆发地区及毗临地区的重点人群进行伤寒菌苗的预防接。