疾病名：宫颈复发癌 所属部位：盆腔,女性盆骨

就诊科室：妇科,肿瘤科,妇产科,放疗、化疗科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　除了治疗以外，影响复发的因素很多。将子宫根除术资料完整、Ⅰb～Ⅱa、追踪5年以上的病人702位列出十种因素做个别分析，并利用电脑计分法Mantel-Cox test，因个别因素的复发率给各个因素一个分数，计分愈多，危险性愈高。在手术前及后做一个预测，评估手术后复发率并考虑辅助治疗，以期减少复发率。这10个因素包括病人的年龄、FIGO分期、组织学分类、细胞分化、子宫侵犯、子宫旁侵犯、阴道侵犯、淋巴血管空隙栓塞(tumor emboli)、标本边缘的残留癌细胞(margin tumor)和淋巴侵犯。

　　有研究针对淋巴侵犯，做了深度的子宫根除手术后探讨。FIGOⅠb～Ⅱa的淋巴侵犯率是20.8%(288/1383)，而Ⅱb病人的淋巴侵犯率是41.6%(96/231)。有淋巴侵犯的复发率是63.8%(106/288)，没有淋巴侵犯的复发率是11.0%(120/1095)。从288位有淋巴侵犯的病人当中做淋巴侵犯数目计算，发现淋巴侵犯数目在≤2的复发率是26.6%(43/164)，而数目在≥3的复发率是50.8%(63/124)(P<0.0001)。66位做主动脉淋巴摘除者，没有侵犯的是83.3%(55/66)，有侵犯的是16.6%(11/66)。另外，手术时主动脉淋巴没有肿大的，手术后发现有显微侵犯(microscopic metastasis)者占4.6%(1/22)，有肿大的侵犯率是22.2%(8/36)。有主动脉淋巴侵犯的病人，骨盆腔淋巴都有一个以上的转移。

　　这个探讨说明了有淋巴侵犯尤其数目在3个以上的复发率最高，应该考虑辅助性治疗(adjuvant therapy)。主动脉淋巴尤其没有肿大的可能不考虑摘除，应该可以降低手术后的小肠阻塞和其他合并症。

　　(二)发病机制

　　除了手术切除范围影响复发率尤其是复发的位置之外，其实再大的手术也只能对局限在子宫甚至骨盆腔里的肿瘤做一个最大的切除。从子宫颈癌的扩散途径看，淋巴、血液以及直接蔓延都有可能，因此复发机会难免。有学者分析84位Ⅰb～Ⅱb病人手术前血液里癌细胞的存在，利用PCR(Feverse transeriptase-PCR)测定周边血液鳞状上皮子宫颈癌(SCC)的癌症指标cytokeratin 19，结果发现21.4%(18/84)呈阳性反应，与子宫颈良性疾病组的5.7%(2/35)和正常子宫颈组的0%(28)比较，有意义上的差别，显示子宫颈癌病人的癌细胞早就出现在周边血液里，经由血液扩散和转移是有可能存在的。可是呈阳性反应的病人，跟所有危险因子包括骨盆淋巴转移等合并分析却又无意义。也许说明了这些游离在血中的子宫颈癌细胞不是自身存活不久，便是不容易找到存活的机会。不过，这种发现从长远看，也许以后可以减少远端或者扑灭经由血路的转移。

　　随复发部位及病变程度不同出现相应的临床症状和体征，早期可无症状。临床表现是逐渐进展的。宫颈复发癌患者的主要症状和体征常表现为消瘦。

　　1.中心性复发 最常见的症状有阴道不规则出血和(或)白带增多。

　　2.宫旁(或盆壁)复发 早期可有下腹不适感，随病变发展可出现患侧下肢疼痛、水肿、骶髂部(或髋部)疼痛、腰痛、下腹痛、排尿排便困难，有时可发现下腹或盆腔包块。

　　(1)复发部位：以盆腔为主，占60%以上。

　　①宫颈癌术后复发：以阴道上段及原宫颈部位最常见，占1/4(Graham等，1962)，国内学者曾报道局部复发率为59.8%，远处转移占40.2%，其中以肺(16.9%)、锁骨上淋巴结(12.0%)及骨、肝多见。

　　②放疗后复发：多数报道盆腔内复发较盆外转移为多。Graham等(1962)报道43%发生在宫旁(包括盆壁，27%在宫颈、子宫或阴道上段，6%在阴道下2/3，16%在远处，8%不详)。中国医学科学院肿瘤医院作了一系列报道，在宫颈癌传统放疗后失败的病例中，盆腔内复发占70%，远处转移占30%，盆外器官转移中以肺转移多见，占2.4%，锁骨上淋巴结转移率为1.62%，骨转移占0.88%，国外报道分别为1.3%～8.9%(肺)、2.97%(锁骨上淋巴结转移)及5.0%(骨转移)。20世纪80年代后随放疗设备及技术的迅速发展，Manetta等(1992)认为中心性复发已降低，孙建衡(1993)报道腔内后装放疗后盆腔内复发降至41%，远处转移则占59%。张晓春等(1995)报道宫颈癌治疗后盆腔复发率仅19.7%，其中盆壁复发为53.3%，中心性复发占46.7%。

　　(2)复发时间：国内外多数报道60%以上发生在2年内。据中国医学科学院肿瘤医院统计，在宫颈癌放疗后复发的95例中，发生在第一年内占42.1%，2年内占60%，5年后占10.5%，10年后仍有6.3%。张晓春等(1995)报道60.8%发生在2年内，李孟达等(1992)报道宫颈癌术后复发，1年内占36.9%，2年内占61.9%，3年内占72.8%，5年内占93%以上。

　　3.远处复发转移 如肺转移时有咳嗽、胸痛和(或)背痛、咳痰、痰中带血或咯血等，骨转移时常有固定的局灶性疼痛，肝转移时常有肝区不适或疼痛、肝大等，锁骨上淋巴结肿大。

　　4.恶病质晚期患者可出现全身消耗综合征 诸如食欲减退，短期内体重急剧下降或消瘦，甚至呈恶病质状态等。

　　宫颈复发癌的诊断必须结合临床、盆腔检查及多种辅助检查，综合评估分析以及时发现早期诊断。

　　宫颈癌治疗结束一段时间后出现上述症状及体征应警惕复发的可能，最后确诊仍需根据病理组织学检查。中心性复发经临床、细胞学和组织学检查常可诊断，而宫旁及远处转移的诊断主要依靠病史、盆腔检查及辅助检查。一般认为放疗后盆腔内复发的早期诊断较为困难，其原因可能有：①复发的某些症状类似放疗后副反应;②宫旁(或盆壁)复发常缺乏明确的客观指标;③放疗后宫颈萎缩、宫旁纤维化等影响检查和取材;④放疗后脱落细胞的放射反应性改变常被误认为肿瘤未控或复发，故细胞学检查发现癌细胞时难以评估其实际的临床意义。

　　1.全身检查 注意全身器官有无可疑病灶、浅表淋巴结有无肿大，尤其是左锁骨上淋巴结及下肢水肿等体征。

　　2.盆腔检查 多数复发病灶是在治疗后随诊时发现的。手术后窥视阴道残端可见出血的癌灶或阴道黏膜下增厚僵硬的浸润灶(尤其是腺癌者)，或盆腔扪及包块可诊断术后复发，后者应与术后淋巴囊肿相鉴别。对放疗后复发的诊断，盆腔检查时需注意以下几点：

　　(1)放疗后已愈的宫颈或阴道、外阴又出现充血、糜烂或类似肉芽状病灶时不应忽视，须进一步检查。中国医学科学院肿瘤医院章文华等(1990)报道中心性复发的病例中85.7%有此类表现。

　　(2)放疗后宫颈萎缩或组织愈合后又出现宫颈增大、结节、不平甚至溃疡坏死，此时应高度怀疑复发，但需与放射性坏死鉴别，后者的宫颈质地均匀一致，经阴道冲洗局部消炎等处理后会渐趋好转。

  　宫颈复发癌食疗方(仅供参考)

　　1.五花利湿茶

　　[用料]金银花、菊花、葛花、鸡蛋花、槐米花、木棉花各15克，土茯苓、生苡仁各30克，甘草6克。

　　[制作]将全部药材浸入6碗水中约10分钟，武火煮沸，文火煮40分钟左右，滤出药渣，加入适量冰糖即可。代茶饮。

　　[功效]清热解毒，利湿抗癌。

　　[适应范围]用于宫颈癌、溃

　　1.放疗后子宫增大应与宫腔积液、积脓及其他宫体恶性肿瘤区别，分段取子宫内膜作病检以明确诊断，B超、CT或MRI等辅助检查亦可协助诊断。

　　2.宫旁增厚要注意是均匀的片状增厚或是结节性增厚，结合临床动态观察，以区别复发还是放射性纤维化。

　　晚期复发癌患者并发食欲减退、消瘦、恶病质、肾功能衰竭等全身消耗综合征的表现。

　　宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一，发病原因目前尚不清楚，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。初期没有任何症状，后期可出现异常阴道流血。目前治疗方案以手术和放射治疗为主，亦可采用中西医综合治疗，但中晚期患者治愈率很低。作为女性要洁身自爱，加强卫生保健，注意按时妇科普查，发现症状苗头，及时就医。

    预后：　　宫颈复发癌的愈后差，Manetta等(1992)报道1年存活率为10%～15%，5年存活率<5%。综合国内外文献资料，影响复发癌愈后的主要因素有：复发部位、病灶大小、复发间隔时间、初治方法及再治疗方案等。

　　1.复发部位及病灶大小 二者均明显影响愈后，中心性复发较宫旁及盆腔外复发愈后好，有远处转移者愈后更差，如骨转移、锁骨上淋巴结转移者平均生存均不到10个月，俞高志等(1994)报告130例骨转移中仅1例生存5年以上。Coleman等(1994)报道局限于宫颈、小于2cm的复发病灶、静脉肾盂造影(IVP)正常者与病灶大于2cm者比较，采用根治性子宫切除术后其5年生存率有显著差异，分别为90%和64%，10年生存率为80%和48%，中位生存148个月和87个月。

　　骨转移发生最早的时间为首次诊断后8 个月，最长间距为13年。69%的患者在第一次治疗后30 个月内做出诊断，96%患者18 个月内死亡。

　　关于复发癌及持续复发的部位，在根治手术后，1/4复发癌发生在阴道上段或术前宫颈部位。放射治疗后27%发生在宫颈、子宫或阴道上段，6%在阴道2/3，43%在宫旁结缔组织包括骨盆壁，16%远处转移，8%不详。

　　患者放射治疗以后可以出现输尿管梗阻现象，而在治疗前其功能是正常的。输尿管梗阻可能是由于放射后纤维化引起，但95%的梗阻是由于病情进展而引起。如果中心性病灶不明显，患者治疗后出现找不到其他原因能引起的输尿管梗阻，应进行剖腹探查，并做选择性的活检以明确复发癌的诊断。如无复发癌存在而有输尿管梗阻即应考虑做排尿改道。

　　2.复发时间 复发间隔时间长，组织对再放疗的耐受相对增加，并由于血管修复和侧支再建，达到局部病灶的化疗药物浓度增加，因此有利于改善复发再治疗的效果，张晓春等(1995)报道2年后复发的愈后明显好于2年内复发者，中位生存分别为18个月和10个月。

　　3.初始方法 有放疗史者愈后差，Verma等(1994)报道盆腔放疗区域内复发灶对化疗的反应率仅15%～20%，盆腔外转移的化疗反应率为50%。张晓春等(1995)报道术后复发的愈后明显好于手术加放疗及单纯放疗后复发，中位生存分别为24个月、12个月和10个月。Long等(1995)应用联合化疗治疗晚期复发癌，结果提示有无放疗史的反应率明显不同(61%∶83%)，50%死于1年内，85%死于3年内。

　　4.再治疗方法 与愈后密切相关，经手术治疗的复发癌5年生存率高于其他手段治疗后的病例。刘炽明(1994)综合文献报道盆腔廓清术后的5年存活率为22%～58%。张晓春等(1995)总结术后复发经放射治疗后中位生存24个月，而放疗后复发经再放疗和(或)化疗者愈后差，中位生存仅10～12个月。

　　预防：做好宫颈癌治疗后的随访工作，对复发癌做到早期发现、及时治疗并继续做好随访。