疾病名：淋巴细胞脉络丛脑膜炎 所属部位：头部

就诊科室：神经内科,传染科,急诊科

症状检查：血清溶菌酶（LYSO）,耳、鼻、咽拭子细菌培养,,脑脊液蛋白定性（CSF.Pro）,,血清补体C6含量,脑膜炎双球菌抗体测定,脑脊液乳酸脱氢酶（LDH）,颅脑CT检查

　　(一)发病原因

　　本病的病原体为普氏立克次体，寄生于人和动物血管内皮细胞胞质内及人虱肠壁上皮细胞内，在立克次体血症时也附着于红细胞和血小板上，其基本形态为微小球杆状，沿长轴排列成链状。但在虱肠中发育阶段呈多形态，可呈球状，短杆状，杆状或长线状。约0.3～1μm×0.3～0.4μm，革兰染色阴性。病原体的化学组成及代谢产物有蛋白质、糖、脂肪、磷脂、DNA、RNA、多种酶类、维生素及内毒素样物质。其胞壁的脂多糖层有内毒素样作用。普氏立克次体对热、紫外线、一般化学消毒剂均很敏感，56℃ 30min即可灭活，对低温和干燥耐受力较强，在干虱粪中可存活数月。斑疹伤寒立克次体与变形杆菌OX19抗原成分有交叉，故患者血清能与变形杆菌OX19发生凝集反应，即外斐反应。普氏立克次体既含有本组所共有的可溶性耐热性的组特异性抗原。又含有型特异的不耐热的颗粒性抗原，借后者可通过血清学检查与莫氏立克次体感染相鉴别。

　　病原体可在组织培养中生长，在鸡胚卵黄囊中生长旺盛。动物接种仅能用豚鼠，接种后引起发热及血管病变。阴囊肿大不明显，这点与莫氏立克次体感染不同，借此可与地方性斑疹伤寒相鉴别。毒素样物质在试管中可使人、猴、兔等温血动物的红细胞溶解，注入大、小鼠静脉后可引起呼吸困难、抽搐、血容量减少等，动物多在6～24h内死亡。

　　(二)发病机制

　　本病的发病机制主要为病原体所致的血管病变，及其产生的毒素所引起的毒血症和一些免疫、变态反应。普氏立克次体自皮肤、黏膜侵入人体后，首先在局部淋巴组织或小血管及毛细血管内皮细胞中生长繁殖，致细胞破裂和病原体逸出，产生初发立克次体血症。继而病原体侵袭全身更多的脏器小血管及毛细血管内皮细胞建立新感染灶并大量增殖、死亡、释放毒素引起毒血症症状。病程第二周出现免疫变态反应使血管病变加重。

　　病理变化特点是增生性、血栓性、坏死性血管炎，尤其是小血管内皮细胞大量增生形成血栓，血管壁有节段性或环形坏死。血管外膜有浆细胞、单核细胞和淋巴细胞浸润，致血管周围出现具有一定特征性和粟粒状“斑疹伤寒结节”或肉芽肿，这种病变可遍及全身，尤其多见于真皮、心肌、睾丸间质、脑、脑膜、肾及肾上腺、肝、肺泡壁等处。在皮肤可依血管病损程度不同而呈现充血性斑丘疹或红色小出血点乃至瘀点。某些器官或组织除斑疹伤寒结节外，尚有弥漫性间质浸润。中枢神经系统病变以大脑皮质、小脑、延脑、基底节、脑桥、脊髓损害为重，其严重性和弥漫性改变使患者的神经精神症状，在体温下降后仍可延续多时。另外在交感神经节、脊髓神经节及神经垂体内亦偶见典型病变。脑膜可呈急性浆液性炎症。肺可有间质性炎症或支气管炎。心肌可呈间质性炎症。肾脏主要是间质性炎性病变，亦可并发肾小球肾炎。肝脏汇管区有嗜碱性单核细胞浸润，肝细胞有不同程度的脂肪变性及灶性坏死，伴有单核细胞浸润，脾及淋巴结由于网状内皮细胞、淋巴母细胞、淋巴细胞和浆细胞增生而肿大，肾上腺可有出血、水肿和实质细胞的退行性变。

　　(三)流行病学

　　1、传染源 病人唯一的传染源。有潜期末1—2日至热退后数日病人的血液中均有病原体存在，病程第一周传染性最强。个别患者病后立克次体可长期隐存于单核巨噬细胞内，当机体免疫力降低时引起复发，称为复发性斑疹伤寒，亦称为Brill—Zinsser氏病。1975年国外报告从东方鼯鼠以及牛、羊、猪等家畜体内分离出普氏立克次体，表明哺乳动物可能成为贮存宿主。但作为传染源尚待证实。

　　2、传播途径人虱是本病的传播媒介，以体虱为主，头虱次之。当虱叮咬患者时，病原体随血入虱肠，侵入肠壁上皮细胞内增殖，约5天后细胞胀破，大量立克次体溢入肠腔，随虱类排出，或因虱体被压碎而散出，可通过因搔痒的抓痕侵入人体。虱粪中的立克次体偶可随尘埃经呼吸道、口腔或眼结膜感染。虱习惯生活于29℃左右，当病人发热或死亡后即转移至健康人体而造成传播。

　　3、人群易感性 人对本病普遍易感。患病后可产生一定的免疫力。

　　4、流行特征 本病流行与人虱密切相关。故北方寒冷的冬季较易发生。战争、灾荒及卫生条件不良易引起流行。

　　潜伏期5～21日，平均10～14日。

　　(一)典型斑疹伤寒 常急性发病，少数患者有头痛、头晕、畏寒、乏力等前驱症状。

　　1、侵袭期 多急起发热、伴寒战、继之高热。体温在第1～2日内上升至39℃～40℃，呈现稽留热症状(持续在39-40℃或更高，达数天或1周以上，24小时体温波动不超过1℃);少数患者呈现弛张热症状(体温常在39度以上，波动幅度大，24小时内波动幅度达2℃以上，最低体温仍超过正常水平)。伴严重毒血症症状(发热、头痛、身痛、恶心、呕吐、乏力，少数有出血疹及心肌炎表现，热程约7-10天)，剧烈头痛、烦燥不安、失眠、头晕、耳鸣、听力减退。言语含糊不清，全身肌肉酸痛。此时患者面颊、颈、上胸部皮肤潮红，球结膜高度充血，似酒醉貌(皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部潮红，重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、口腔的软腭和咽部)。肺底有湿性罗音。肝脾在发热3—4日后肿大、质软、压痛。

　　2、发疹期 在病程第4～6日出现皮疹。皮疹开始多出现于躯干，很快蔓延至四肢，数小时至1日内全身布满。病情严重的患者在手掌及足底均可见到皮疹，但面部没有，且下肢较少。皮疹大小形态不一，约1～5mm，边缘不整，多数孤立，偶见融合成片。刚开始的时候多是充血性斑疹或丘疹，用手指按压的时候肤色会褪色，继之转为暗红色或出血性斑丘疹，压之不褪色;皮疹持续1周左右消退。退后留有棕褐色色素沉着。

　　随着皮疹的出现，中毒症状加重，体温继续升高，可达40～41℃。与此同时，神经精神症状加剧，神志迟钝、谵妄、狂燥、上肢震颤及无意识动作，甚至昏迷或精神错乱。亦可有脑膜刺激征，但脑脊液检查除压力增高外，其他数据一般正常。循环系统脉搏常随体温升高而加速，血压偏低，严重者可休克。休克或低血压乃失水、微循环障碍、心血管及肾上腺功能减退等的综合后果。部分中毒重者可发生中毒性心肌炎，表现为心音低钝、心律不齐、奔马律。亦有少数患者发生支气管炎或支气管肺炎，伴随症状有咳嗽、胸痛、呼吸急促。消化系统有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻。多数患者脾肿大，肝肿大较少。

　　3、恢复期 病程第13～14病日开始退热，一般3～4日后可以恢复正常体温，少数病例体温可骤降至正常。随之症状好转，食欲增加，体力多在1～2日内恢复正常。严重者精神症状、耳鸣、耳聋、手震颤则需较长时间方能恢复。整个病程2～3周。

　　(二)轻型斑疹伤寒 少数散发的流行性斑疹伤寒多呈轻型。国内近年来轻型病例较多见，可能与人群免疫水平有关，其特点为：①发热时间较短(8-9日)、发热程度较低(39℃左右);②毒血症状(发热、头痛、身痛、恶心、呕吐、乏力，少数有出血疹及心肌炎表现，热程约7-10天)较轻，但仍有明显周身疼痛;③皮疹呈充血性斑丘疹，见于胸、腹部，也有一部分的人身上不会出现疹子;④神经系症状轻，持续时间短，主要表现为头痛、兴奋等;⑤肝脾肿大不多见。

　　(三)复发型斑疹伤寒　流行性斑疹伤寒病后可获得较牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治疗不当，病原体可潜伏体内，在第一次发病后数年或数十年后再发病。也称Brill-Zinsser病，国外多见于东欧及东欧人民移居美国者，国内很少有本病报道。其特点是：①病程短，约7—10日。②发热不规则，病情轻。③皮疹稀少或无皮疹。④外斐氏试验常为阴性或低效价，但补体结合试验阳性且效价很高。

　　【诊断】

　　应注意以下几点：

　　1、流行病学资料 当地流行情况，好发季节，疫区旅居史与带虱者接触史以及被虱叮咬的可能性等，对诊断有重要参考价值。

　　2、临床表现 发热及热程特点，发疹日期，皮疹特征以及明显的中枢神经系统症状等有助诊断。

　　3、实验室检查 血象特点，外斐反应阳性，尤其是恢复期血清效价较早期有4倍以上增长有诊断价值，但不能分型。有条件可作普氏立克次体凝集反应，补体结合试验以及免疫荧光间接染色法检测特异性抗体进行型别的鉴定。动物接种得阳性结果尤有诊断意义。

　　供给富有营养易消化的饮食，补充大量的维生素B、C及足够的水分和电解质。

　　1、伤寒 伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，夏、秋季发病较多，起病较缓慢。以持续的菌血症与毒血症，单核吞噬细胞系统的增生性反应，以回肠下段淋巴组织为主的增生、肿胀、坏死与溃疡形成为基本病理特征。典型的临床表现包括持续高热，病初体温呈阶梯状上升;全身中毒性症状与消化道症状、相对缓脉;皮疹出现较晚，呈玫瑰色充血疹，量少;肝脾肿大、白细胞减少。本病又称为肠热病(enteric fever)。但本病的临床表现主要系病原经血播散至全身全器官，而并非肠道局部病变所引起。肠出血、肠穿孔是可能发生的最主要的严重并发症。精神神经症状相对出现较晚。病程较长。骨髓、血、尿、粪培养有伤寒杆菌生长。肥达反应阳性。

　　2、回归热 回归热(relapsing fever)系多种回归热螺旋体所引起的一种急性传染病。其临床特点是阵发性高热伴全身疼痛，肝、脾大，严重者可出现黄疸与出血现象。发热期与间歇期交替出现，寒热往来回归，故称回归热。依传播媒介的不同本病分为两大类，即虱传回归热(流行性回归热)及蜱传回归热(地方性回归热)。虱传回归热亦为虱所传播，流行季节与本病相同。但有典型的周期性高热，皮疹极少见，偶有黄疸。末梢血白细胞计数增多，发热时血中有大量的螺旋体。也应注意在流行季节偶有两病同存的情况。

　　3、钩端螺旋体病：钩端螺旋体病(leptospirosis，简称钩体病)是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体(Leptospira，简称钩体)所引起的一种急性全身性感染性疾病，属自然疫源性疾病。鼠类和猪是两大主要传染源。临床特点为起病急骤，早期有高热、全身酸痛、软弱无力、结膜充血、腓肠肌压痛、表浅淋巴结肿大等钩体毒血症状;中期可伴有肺出血、肺弥漫性出血、心肌炎、溶血性贫血、黄疸、全身出血倾向、肾炎、脑膜炎、呼吸功能衰竭、心力衰竭等靶器官损害表现;晚期多数病例恢复，少数病例可出现后发热、眼葡萄膜炎以及脑动脉闭塞性炎症等多与感染后的变态反应有关的后发症。肺弥漫性出血、心肌炎、溶血性贫血等与肝、肾衰竭为常见致死原因。夏、秋季流行，有疫水接触史。多无皮疹、腓肠肌压痛明显。多有黄疸、出血、咯血。钩端螺旋体补体结合试验及凝集溶解试验呈阳性。

　　4、地方性斑疹伤寒：地方性斑疹伤寒(endemic typhus)是由莫氏立克次体引起，通过鼠蚤传播的急性传染病。又称蚤传或鼠型斑疹伤寒。临床表现与流行性斑疹伤寒相似，但症状轻，病程短，预后好，病死率低。多呈地区性流行或散发，夏、秋季发病较多。症状较轻，热程短，一般9～14天。皮疹较稀，多为充血性，出血疹少而小。豚鼠阴囊反应明显，甚至睾丸也有肿大。患者血清对莫氏立克次体有特异性补体结合作用及凝集作用。

　　5、其他 尚须注意与恙虫病、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎、流行性出血热及其他病毒感染等相鉴别。

　　支气管肺炎是流行性斑疹伤寒的常见并发症，其他尚有中耳炎、腮腺炎、心内膜炎、脑膜脑炎等，偶见趾、指、阴囊、耳垂、鼻尖等坏死或坏疽，以及走马疽，胃肠道出血、胸膜炎、流产、急性肾炎等。轻型病例和复发型斑疹伤寒很少有并发症。

　　支气管肺炎：支气管肺炎(bronchopneumonia)又称小叶肺炎，为小儿最常见的肺炎。发展中国家小儿肺炎的发病率明显高于发达国家，病死率和?死亡率更高于发达国家。和其他发展中国家相似，小儿肺炎是威胁我国儿童健康的严重疾病，无论是发病率还是病死率均居首位。在我国，肺炎占儿科住院患者24.5%～65.2%;5岁以下儿童每年105万死亡病例中，死于肺炎者占30万为此年龄组儿童第一位死因。根据国内16个单位的儿科统计，22504例肺炎住院病例中支气管肺炎占93.7%，多见于婴幼儿。肺炎多发生于冬春季节及气候骤变时，有些华南地区反而在夏天发病较多。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊、致病性微生物较多，容易发生肺炎。支气管肺炎可由细菌或病毒引起。按病理形态的改变分为一般支气管肺炎和间质性支气管肺炎两类。前者多由细菌所致，后者则以病毒为主。临床常笼统地诊断为支气管肺炎。

　　中耳炎：中耳炎是累及中耳( 包括咽鼓管鼓室 鼓窦及乳突气房 )全部或部分结构的炎性病变绝大多数为非特异性安排炎症，尤其好发于儿童。可分为非化脓性及化脓性两大类。非化脓性者包括分泌性中耳炎气压损伤性中耳炎;化脓性者有急性和慢性真是之分特异性炎症太少少见如结核性中耳炎等。常见有分泌性中耳炎、急性化脓性中耳炎、及胆脂瘤型中耳炎和气压损伤性中耳炎。

　　腮腺炎：腮腺炎(epidemic parotitis,mumps)是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸传染病，是儿童和青少年中常见的呼吸道传染病，成人中也有发病，由腮腺炎病病毒所引起。腮腺的非化脓性肿胀疼痛为突出的病征，病毒可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心、关节等几乎所有的器官。因此，常可引起脑膜脑炎、睾丸炎、胰腺炎、乳腺炎、卵巢炎等症状。

　　心内膜炎：心内膜炎可由细菌、霉菌、立克次氏体及病毒致病。临床主要可见三大类症状，即全身感染症状、心脏症状、栓塞及血管症状。那么患本病的小儿是否会表现出发热呢?这里首先要告诉大家的是，感染性心内膜炎不仅可以见到发热，而且还以发热为最多见、最重要的全身症状。可分为急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎两种。

　　脑膜脑炎：脑膜炎是一种娇嫩的脑膜或脑脊膜(头骨与大脑之间的一层膜)被感染的疾病。此病通常伴有细菌或病毒感染身体任何一部分的并发症，比如耳部、窦或上呼吸道感染。

　　预后取决于年龄、患者一般情况、有无并发症、治疗早晚等。有严重毒血症、支气管肺炎、显著中枢神经系症状等的预后不良。同时发生回归热者也增加预后的严重性。

　　各次流行的严重情况常有明显差异，儿童患者的病情一般较轻。未有特效治疗前的病死率为5%～17%，50岁以上组可达40%～50%。采用四环素类、氯霉素等治疗后预后大有改观，病死率约为1.5%。预防接种后发病，其病程较短，病情也较轻。

　　本病在历史上曾发生过多次大流行，造成重大危害。目前流行性斑疹伤寒仍是世界卫生组织流行病学监测项目之一，其预防关键在于防虱、灭虱和广泛开展群众卫生运动。

　　(一)管理传染源　灭虱治疗。灭虱、洗澡、更衣后可解除隔离。必要时可刮去全身毛发。女性可用药物灭虱，如10%的百部酒精擦湿头发裹以毛巾，1小时后篦洗头发，头虱与虱卵均可被杀。或用百部30g，加水500ml煮30分钟，取滤液擦湿发根部，然后包裹，次日清洗。对密切接触者，医学检验23日。

　　(二)切断传播途径　加强卫生宣教，鼓励群众勤沐浴、勤更衣。发现病人后，同时对病人及接触者进行灭虱，并在7～10日重复一次。物理灭虱，用蒸、煮、洗、烫等方法。温度保持在85℃以上30分钟。化学灭虱可用10%DDT粉、0.5%666粉或1%马拉硫磷等撒布在内衣里或床垫上。为防耐药性，以上几种药物可交替使用。

　　(三)保护易感者　灭活疫苗有虱肠疫苗、鸡胚或鸭胚疫苗和鼠肺疫苗3种，国内常用者为灭活鼠肺疫苗，适用于流行区居民、新进入疫区者、部队指战员、防疫医护人员、实验室工作人员等。第1年皮下注射3次，每次间隔5～10天;15岁以上第1次注射0.5ml，第2、3次各为1ml;14岁以下分别为0.3～0.4ml及0.6(第2次)及0.8ml(第3次)。以后每年加强注射1次，注射剂量与第3次相同。经过6次以上预防接种后即可有较持久的免疫力，对莫氏立克次体感染也有效。接种后反应轻微，仅局部有轻度红肿。减毒E株活疫苗已在某些国家广泛应用，皮下注射1次即可，免疫效果可维持5年之久。

　　服用四环素或氯霉素也能收到暂时预防效果，但大多学者不主张采用，因发病后及早给药即可获得满意疗效。

　　(四)预防接种 疫苗有一定效果，但不能代替灭虱。疫苗仅适用于某些特殊情况，如准备进入疫区者、部队、研究人员等。灭活疫苗能减少发病率、减轻症状、缩短病程，降低病死率。常用灭活鼠肺疫苗皮下注射。第一年共三次，间隔5～10日。成人剂量分别为0.5ml，1ml，1ml.以后每年加强注射1ml.国外有Golinevich化学疫苗，注射1针即可。减毒E株活疫苗已被国外部分国家广泛应用，皮下注射一次即可，免疫效果维持5年。