疾病名：老年人结核性脑膜炎 所属部位：头,全身,其他

就诊科室：传染科,急诊科,老年科

症状检查：脑脊液细胞分类计数,耳、鼻、咽拭子细菌培养,,脑脊液病原体检查(CSF),浆膜腔积液,色氨酸试验(TrpT)

　　(一)发病原因

　　结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)是由结核杆菌引起的非化脓性脑膜炎，可作为全身性血行播散性结核的一部分，常伴发于身体其他部位的原发结核感染，尤其是肺结核和急性粟粒性结核，其他如淋巴结核、肠结核、骨结核、肾结核等亦可伴发。

　　中医学认为本病是由于人体正气亏耗，脾胃虚损，气血不足，抗病力降低，结核杆菌乘虚而入，病邪郁热化火，窜人营血而酿成。

　　(二)发病机制

　　结脑多由于结核复发及脑膜附近的干酪病灶播散所致，原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。主要病理改变为脑膜广泛性慢性炎症反应，蛛网膜下腔尤其是脑基底池充满黏稠的渗出物，阻塞脑脊液循环通路引起脑积水及颅内压增高。血管亦有炎症反应及血栓形成致脑梗死。

　　病程呈亚急性和慢性过程。症状轻重不一，无特征性表现。

　　全身中毒症状：早期表现为低热、头痛、乏力、食欲不振。

　　脑膜刺激征：如颈部强直，克氏征阳性。

　　颅内压增高：颅内压增高较常见，常伴脑积水。如头痛、呕吐、视力模糊、、视盘水肿。

　　脑神经麻痹：支配眼内、外肌的神经瘫痪如视神经、动眼神经等。有时尚有震颤及不自主运动。

　　脑实质受损：数周后发展到意识障碍、昏迷，失语等。

　　结核性脑膜炎的诊断较难，而老年患者因症状、体征不典型则更困难，但以下几点可作诊断依据。

　　1. 早期诊断依靠详细询问病史：密切的结核接触史，有肺部及其他部位结核病灶对本病的高度警惕性。

　　2. 当出现下列症状时，如性情改变、轻微发热、头痛、无原因呕吐、顽固性便秘或嗜睡及烦躁相交替时，应考虑到本病的可能性。

　　3.脑脊液检查有相关的病变显示。

　　4.最特征的检查是脑脊液抗酸染色涂片找到抗酸杆菌，但阳性率低。还可作脑脊液结核杆菌PCR，及抗核抗体检查。

　　5.CT扫描可发现梗阻性脑积水，基底池呈铸型强化，部分患者基底节区可有梗死灶。胸部X线摄影对诊断有帮助。脑电图检查可见不对称偶发尖式棘、尖-慢、棘-慢等现理波。仅可作为临床的辅助诊断，而对病原的鉴别诊断方面意义不大。而对随访治疗效果、判断预后及后遗症有帮助。

　　在治疗期间应注意休息，增加营养，多进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。

　　结核性脑膜炎常需与其他脑膜炎相鉴别，鉴别除结核接触史、结素反应及肺部X线检查可助诊断外，重要的还是脑脊液检查，细菌学检查。

　　1.化脓性脑膜炎　系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。临床表现有其特殊性，多见于冬春季，儿童发病率高。由呼吸道侵入人体，在上呼吸道繁殖产主大量内毒素，在抵抗力低下时病原体侵入血液，继而侵入脑膜，形成化脓性脑膜炎。

　　2. 病毒性脑膜炎是由多种不同病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，临床表现类同，主要侵袭脑膜而出现脑膜刺激征，脑脊液中有以淋巴细胞为主的白细胞增多。病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后较好，多无并发症。病毒侵犯脑膜同时若亦侵犯脑实质则形成脑膜脑炎。

　　3.细菌性脑膜炎是因某种细菌传染造成。各年龄层的病例中，一般是出现初始症状后就会发生进行性嗜睡，偶尔也可能会出现昏迷或惊厥等症状。

　　4.隐球菌性脑膜炎：最为常见的一种是隐球菌，可在鸽子类中找到。健康人不易患与真菌有关的脑膜炎，但对那些HIV病毒感染的人则不一样，这是一种可以引起艾滋病的人类免疫缺陷性病毒。

　　并发症最常见的为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍等。其临床表现为去大脑强硬、肢体瘫痪、癫痫、失明、失语、智力低下、尿崩症及癫痫等。

　　并发面部的特殊症状，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿。

　　脑炎家庭护理

　　1.脑炎发病时多有高热，有寒战时要注意保暖，补充水分;热退后，要及时更换掉汗湿的衣服。

　　2.采取平卧位，将头偏向一侧，以便随时让分泌物排出;

　　3.有瘫痪后遗症的，要让瘫痪的肢体处于功能位置，并且对肢体的肌肉进行按摩及做伸缩运动。

　　4.对卧床的，要注意避免发生褥疮。

　　5.对于脑炎恢复期的患儿，要帮助他们增强自我照顾的能力和信心，协助患儿继续进行主动锻炼，更好康复。

　　预防结脑最基本的办法是防止受到结核感染，有效措施如下：

　　1.必须做好初种及复种工作　经验证明，有效的接种可防止或减少结脑的发生。

　　2. 对于有密切结核病接触史或有结核病的患者，若有长期低热，无明显原因的呕吐、情绪改变，应尽早腰穿早期诊断结脑。

　　3. 必须彻底治疗病人特别是传染性患者，大幅度降低传染源密度，才能有效降低感染率和减少发病。

　　4.加强卫生宣传，普及有关结核病防治知识，使群众做好自我检查和互相监督，一旦发现可疑者，立即到医院检查，这对患者本人和整个社会都是有益的，是早期发现和早期治疗的有效手段。