疾病名：莱姆病性巩膜炎 所属部位：眼,头部,全身

就诊科室：眼科,传染科,中西医结合科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　莱姆病是最近认识的，是由伯疏螺旋体致病的以蜱为媒介的传染性疾病。1982年Burgdorfer及其同事从达明硬蜱中分离出一种疏螺旋体(Borrelia Burgdorferi)，其血清学特点与莱姆病人密切相关，出现于病人各种标本中，从而确定了莱姆病的最终病因。

　　伯氏疏螺旋体有3～10个稀疏而不规则的螺旋，呈波浪式。革兰染色阴性，常用镀银染色法。伯氏疏螺旋体是莱姆病的病原体。莱姆病是自然疫源性传染病，传播媒介主要是某些硬蜱，主要储存宿主是野鼠类和驯养哺乳动物。蜱体内很容易找到伯疏螺旋体，人体内寻找却很困难，部分原因是后者的组织及体液内病原体相对较少之故。伯疏螺旋体的可能致病过程是以蜱为媒介，通过叮咬人的皮肤而感染。母婴传播极其罕见。

　　莱姆病多发生在户外工作者或旅行者，表现为慢性游走性红斑，并可累及心脏、神经和关节等多系统。常可复发，晚期伴随有器官的严重功能损伤。我国已有十多个省和自治区证实有莱姆病存在。

　　(二)发病机制

　　经过3～32天的潜伏期后，伯疏螺旋体向外移动至皮肤，形成慢性游走性红斑(erythema chronicum migrans,ECM)，以后蔓延至淋巴(局部淋巴结病)，或进入血液中播散至身体各脏器内(中枢神经系统、关节、心、肝、脾及眼球)，或其他部位如皮肤等。虽然莱姆病晚期极难找到伯疏螺旋体，但在莱姆病的过程中，肝脏内存在的伯疏螺旋体可能持续起致病作用。

　　莱姆病的发生与特异性免疫异常有关。除了与伯疏螺旋体特异分离株的致病性有关的诸因素外，免疫遗传学的组成在决定感染者是否有能力清除自身伯疏螺旋体方面也起重要作用。

　　【症状】

　　临床特征 为方便起见，将莱姆病分为3个临床时期，但各期可相互重叠，且多数病例并不完全具备3期的临床表现。

　　(1)一期：被蜱叮咬后1个月内出现伴有临床表现的、特征性的皮肤ECM，故而莱姆病又名慢性游走性红斑。早期其他的表现具有典型的间歇性或可变性，对莱姆病的早期诊断非常重要。以红色斑疹或丘疹始于携带伯疏螺旋体的蜱叮咬处，持续较长时间。当充血区扩大至1.5cm左右时，部分中间区带清晰可见。病变外缘呈红色，中心部偶呈红色且质地坚硬，甚至形成疱疹或坏死。

　　(2)二期：开始叮咬后的数周～数月，特征性表现为神经系统症状(脑膜炎、面瘫、周围神经根炎)和心脏疾病(心肌梗死、心肌炎、房颤、阵发性房室传导阻滞等)。

　　眼部表现 可出现于莱姆病的各期，但常见于后2期。包括动眼神经、展神经、面神经麻痹，视神经病变(视神经炎和视盘水肿、视神经周围炎、缺血性视神经病变)、视网膜病变(视网膜出血、渗出性视网膜脱离、黄斑囊样水肿)等。

　　巩膜炎和巩膜外层炎可能与伯疏螺旋体直接侵犯或其代谢产物的免疫反应有关。可以表现为复发性弥漫性前巩膜炎、视盘水肿及黄斑囊样水肿等。巩膜外层炎在莱姆病的其他眼部疾病如泡性结膜炎、基质性角膜炎后发生，可能提示莱姆病未经治疗的复发感染。

　　(3)三期：叮咬2年后出现的特征性表现为关节炎，神经系统表现(神经精神病、脊髓炎、疲劳综合征、精神障碍、痴呆、共济失调等)。

　　【诊断】

　　目前尚无统一标准。莱姆病的诊断依赖病史、临床特征，培养出伯疏螺旋体即可确诊。除由皮肤取活检标本外，极少获得成功。在巩膜或表层巩膜组织切片未发现伯疏螺旋体，关于莱姆病性巩膜炎或巩膜外层炎诊断应考虑以下几方面：

　　①病人曾有蜱叮咬史或皮肤游走性红斑或曾在蜱流行区居住过。

　　②可伴有伯疏螺旋体抗体的血清学试验阳性。

　　③眼部巩膜炎或巩膜外层炎合并有神经、皮肤、心脏和关节的异常;必要时行血液或眼内液或脑脊液等培养找到伯疏螺旋体。

　　④抗生素治疗有效。

　　⑤除外其他原因造成的眼病如葡萄膜炎。

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　　梅毒和莱姆病所引起的巩膜炎或巩膜外层炎有许多相似之处，二者的鉴别尤其重要。

　　此种炎症可发生于出生后至25岁的先天性梅毒患者，是由对梅毒螺旋体产生的免疫应答所致，患者表现为明显的眼部疼痛，畏光，弥漫性角膜混浊，视力严重下降，常伴有角膜新生血管，由于角膜混浊，前葡萄膜炎的体征有时难以观察到。

　　梅毒性角膜炎与莱姆病性角膜炎的最主要区别特征在于梅毒性角膜炎早期有大量的新生血管形成，而且莱姆病患者不会出现VDRL阳性的实验结果。

　　ECM是莱姆病独特的早期病损。典型的ECM出现时，几乎无其他病变能与之混淆。但有些病例并未发现有ECM出现，而另一些患者ECM外观并非完全具备特征性。早期流感样症状有可能被误诊，尤其是无ECM，未被查到或此红斑不是最早出现的体征时。剧烈头痛与颈项强直可能为无菌性脑膜炎、腹部病变综合征、全身触痛性淋巴结病及感染性单核细胞增多症等。

　　继发性病损为多形性红斑，但水疱、黏膜病变及手掌与足底受累不是莱姆病的特征性表现。面颊部皮疹提示可能为系统性红斑狼疮，还可能为荨麻疹样皮疹、血清病等。

　　晚期莱姆病酷似其他免疫介导疾病。儿童莱姆病性巩膜炎伴关节炎者，其表现与无关节形态改变的青少年类风湿性关节炎无异，惟一不同的是前者不发生前葡萄膜炎。与风湿热一样，莱姆病可伴有咽痛，继之发生游走性多关节炎及心脏炎，但无心脏瓣膜受累的证据，也无先前链球菌感染史。局部面肌麻痹酷似其他原因所致的Bell麻痹。

　　眼部并发症包括葡萄膜炎、结膜炎、睑腺炎、眼内炎、角膜炎、巩膜炎或巩膜外层炎。角膜炎表现为基质混浊，角膜表面白斑或边缘性溃疡。

　　(一)预防

　　消灭传染媒介——蜱，同时避免进入疫区。

　　(二)预后

　　早期治疗，防止并发症。